Vergleich der transapikalen und transfemoralen kathetergestützten Aortenklappenimplantation bei Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose

Hintergrund und Ziele Mit einer Prävalenz von 2 – 7% in der Altersgruppe über 65 Jahren ist die Aortenklappenstenose das häufigste Klappenvitium. Nur der Klappenersatz ist kurativ, aufgrund eines hohen Operationsrisikos blieb er aber in der Ver-gangenheit bis zu einem Drittel der Betroffenen verwehrt. Eine therapeu-tische Alternative ist der kathetergestützte Klappenersatz, der seit 2002 ver-fügbar ist. Im weiteren Verlauf haben sich für diesen zwei Zugangswege eta-bliert: Der transapikale über die Herzspitze und der transfemorale Zugang durch die Leistenarterie. Die im Zeitraum von Dezember 2008 bis März 2011 am Universitätsklinikum Erlangen durchgeführten 150 kathetergestützten Aortenklappenimplantationen sollen in dieser Doktorarbeit hinsichtlich der Unterschiede zwischen transapikalem und transfemoralem Zugangsweg untersucht werden. Methoden In der prospektiven Kohortenstudie wurden 150 konsekutive Patienten analy-siert, bei denen eine ballonexpandierbare EdwardsTM-SAPIEN-Transkathe-ter-Herzklappe in den Größen 23 – 29 mm implantiert wurde. Insgesamt 121 Operationen (80,7%) wurden transapikal sowie 29 Interventionen (19,3%) transfemoral durchgeführt. Prozedurale Parameter sowie der Nachkontrolle bis zu 30 Tagen postoperativ wurden systematisch analysiert und bei Patien-ten mit transapikalem und transfemoralem Zugang verglichen. Ergebnisse und Beobachtungen Ein Vergleich der Ausgangsbedingungen zeigte hinsichtlich des NYHA-Sta-diums sowie der Häufigkeit kardiovaskulärer Risikofaktoren in der transapi-kalen sowie der transfemoralen Subgruppe ähnliche Werte. Transapikal operierte Patienten litten öfter unter einer chronischen Niereninsuffizienz, einer koronaren Herzkrankheit oder einer peripheren arteriellen Verschluss-krankheit, in der transfemoralen Patientengruppe lag eine chronisch-obstruk-tive Lungenerkrankung häufiger vor. Die Intervention erfolgte in Intubationsnarkose mit einer durchschnittlichen Narkosedauer von 174,8 Minuten. 94,7% der Implantationen verliefen erfolg-reich. In vier Fällen erfolgte eine „Valve-in-Valve“-Implantation (2,7%), von einer konventionellen Reoperation oder einem intraoperativen Tod waren jeweils zwei Patienten (1,3%) betroffen. Eine mittel- bis höhergradige Prothe-seninsuffizienz betraf acht der über die A. femoralis (36,4%) und 14 der über die Herzspitze versorgten Patienten (63,6%, p = 0,043). Der postinterventionelle stationäre Aufenthalt betrug durchschnittlich 14 Ta-ge, wobei die transapikal versorgten Patienten eine um etwa 15% längere Gesamtverweildauer aufwiesen (15 Tage transapikal versus 13 Tage transfe-moral, p = 0,26). Diese Gruppe zeigte postoperativ häufiger Komplikationen als Patienten mit transfemoraler Implantation (71,1% versus 65,5%, p = 0,56). Am häufigsten war in beiden Gruppen ein Pleuraerguss (33,1% trans-apikal, 10,4% transfemoral, p = 0,015) zu finden. 16,5% der transapikal und 6,9% der transfemoral implantierten Patienten verstarben innerhalb des 30-Tages-Zeitraums nach Intervention (p = 0,19). Praktische Schlussfolgerungen Beide Zugangswege für den kathetergestützten Aortenklappenersatz weisen spezifische Risiken auf, daher sollte die individuell beste Variante für jeden Patienten ausgewählt werden. Bei Patienten mit transapikalem Zugang be-steht eine erhöhte periprozedurale Mortalität, die vermutlich auf die ausge-prägten Komorbiditäten zurückzuführen ist. Insgesamt stellt das Verfahren eine vielversprechende ergänzende Therapieoption für Hochrisikopatienten mit Aortenklappenstenose dar.Background and Intentions Between two and seven percent of patients over 65 years suffer from aortic stenosis, the most frequent valvular heart disease. As there is no effective medication for this disease, the only option in the past was surgical valve replacement. However, up to one third of patients cannot undergo surgery because of a high operative risk. As an alternative to the surgical approach, a catheter-based method of aortic valve implantation was introduced in 2002 which set the stage for the development of transapical and transfemoral aortic valve implantation. During the time frame from December 2008 until March 2011, 150 interventional procedures were performed at the Depart-ments for Cardiology and Cardiac Surgery at the University Hospital in Erlangen. Within this doctoral thesis, they are analysed regarding outcome differences between the transapical and transfemoral access. Methods In this prospective series, 150 consecutive patients who underwent implant-tation of an EdwardsTM SAPIEN Transcatheter Heart Valve with diameters from 23 – 29 mm were analysed. In total, 121 operations (80.7%) were per-formed using the transapical approach and 29 interventions (19.3%) were carried out transfemorally. Baseline parameters, procedural data and 30 day outcome were compared between both groups. Results and Observations A comparison of the baseline characteristics showed similar NYHA status and prevalence of cardiovascular risk factors in both groups. However, patients undergoing transapical aortic valve implantation suffered more often from chronic renal insufficiency, coronary heart disease and peripheral arterial disease whereas chronic obstructive pulmonary disease was more frequent in transfemorally implanted patients. The intervention was performed in general anaesthesia, the mean time of anaesthesia was 174.8 minutes. 94.7% of all interventions were successful. In four cases, a valve-in-valve implantation was performed (2.7%) and surgical reoperation or an intraoperative death occurred in two cases (1.3%). A moderate or high grade insufficiency of the implanted valve occurred in eight patients who had implantation via femoral artery and in 14 of all transapically operated patients (36.4% versus 63.6%, p = 0.043). The length of hospital stay was 14 days in average, but patients who had been treated via cardiac apex showed a total length of stay which was about 15% higher (15 days versus 13 days, p = 0.26). This group also displayed more complications after the intervention (71.1% versus 65.5%, p = 0.56), the most frequent one in both groups was pleural effusion (33.1% transapical, 10.4% transfemoral, p = 0.015). During the first 30 postoperative days, hospital mortality was 16.5% in the transapical group and 6.9% in the transfemorally treated patients (p = 0.19). Conclusions Both novel techniques of catheter-based aortic valve implantation display specific risks and the best treatment option for each individual patient should be decided on an individual basis. A bend towards higher mortality in transapically implanted patients is probably due to more severe comorbid-dities. Overall, the TAVI procedure has shown to be a promising alternative for the treatment of high risk patients suffering from critical aortic stenosis