Evaluation and improvement of the quality of the discharge prescription in Cystic Fibrosis children hospitalised for intravenous antibiotic therapy

Background Cystic Fibrosis (CF) is a complex disease that requires multiple pharmaceutical treatment. Patients come to hospital to receive intravenous (IV) therapy as part of their optimisation therapy and part of their regular treatment is amended during their stay. At discharge time, the regular medication patients are on need to be mostly continued and there might be other therapies introduced that need assessment. The role of pharmacists caring for these patients has been documented, but no evaluation of revalidating discharge prescriptions and evaluation of potential interventions has occurred to date. Objective To evaluate and improve the quality of the discharge prescription in Cystic Fibrosis children hospitalised for intravenous antibiotic therapy. Methods The study took place at the Royal London Hospital for Children, Barts Health NHS Trust. Consent by the Clinical Effectiveness Unit was granted. The type of the study was ambispective observational with two years of retrospective phase and eight months prospective period. Inclusion criteria were paediatric CF patients admitted to respiratory ward to receive IV antibiotic therapy. Variables related to patient, to hospital stay and to drug therapy were defined. Discrepancies in drug therapy were assessed, and when the discrepancies were not justified then, these were considered medication errors. The medication errors were classified in 6 types: drug, dose, frequency, duration, pharmaceutical form and route of administration. A subtype of errors was also defined as omitted or committed error. After analysing the results obtained in the retrospective phase of the study, improvement strategies and safety actions were agreed and implemented to take place during the prospective phase. The quality of the prescription was evaluated through quality indicators defined. Results Tables 1 and 2 summarise the results obtained in the discharge errors found during the retrospective and prospective period with statistical analysis. The global quality indicator in the retrospective phase had a value of 22 whilst in the prospective phase the value obtained was 41.82, with statistically significance differences (p=0.0095), although not achieving the defined value of quality achieved of 50. Discussion During the study there was a change of the computer system for discharge prescriptions. The evaluation was made by the same investigator in all cases, hence confounding factors were minimal. The new computer system had not been designed by clinical experts in paediatrics and prompt alerts to improve the prescribing system were not exploited, hence omission errors were the main cause of errors prospectively. The percentage of committed errors detected prospectively was less, indicating that the improvement strategies and safety actions introduced had an impact in the final results of the quality of the prescription. However, there was a high number of omitted errors found caused by technological aspects. If the computer system used in the prospective period had been the same as the one used in the retrospective phase, the likelihood of the percentage of errors would have been decreased as the new system lacked of a prompting alert for omitted information. Conclusions The deeper participation of the pharmacy team in the multidisciplinary team improve the optimisation of patient’s pharmacotherapy. The quality of the discharge prescription shows an improvement in the quality despite not achieving the standard value defined.1.Antecedentes. La Fibrosis Quística (FQ) es una enfermedad conocida desde la edad media, aunque durante esa época no estaba descrita como tal sino más bien como un hechizo maligno. En 1943, Farber propuso el término mucoviscidosis y este término se sigue utilizando en la actualidad. La FQ es la enfermedad hereditaria autosómica recesiva grave más frecuente en la población blanca, con una incidencia en Europa que oscila entre 1:1.353 en Irlanda y entre 1:25.000 en Finlandia, y una frecuencia de portadores de 1 por cada 2527. Es una enfermedad de las células epiteliales exocrinas, que se caracteriza por la producción de un moco espeso y viscoso que obstruye los conductos del órgano donde se localiza. Aunque puede afectar a la mayoría de los órganos, los más dañados son el páncreas y el pulmón, siendo la enfermedad pancreática o pulmonar la mayor causa de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. El gen de la FQ ha sido el primer gen humano aislado sin conocer la proteína para la que codificaba, ni disponer de claves citogénicas que permitiesen un avance rápido en su identificación. La FQ está causada por las mutaciones en el gen CFTR , , AMPc /PKA-dependiente, que codifica para una proteína conocida como CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), que actúa como canal principal del cloro de la membrana e influye en otros iones (calcio, sodio, etc.) y suele localizarse en la membrana apical del epitelio secretor de las glándulas mucosas de vías aéreas, digestivas y reproductoras, y en las serosas del sudor y saliva. La alteración del transporte de electrolitos, principalmente del transporte de cloruro, es la anomalía principal de la FQ, conllevando a secreciones en diversos órganos excesivamente espesas y deshidratadas, provocando la obstrucción de los conductos del páncreas, glándulas salivares, epidídimo, intestino, bronquios y bronquiolos principalmente. La formación de esas secreciones anormalmente espesas es el resultado final de un flujo alterado de iones de cloruro y de sodio, además del agua que les acompaña . Cada persona hereda un gen CFTR del padre y otro de la madre, siendo una enfermedad recesiva que solo se desarrolla cuando existen mutaciones perjudiciales en los dos genes CFTR. Se han descrito casi dos mil mutaciones del gen CFTR en la base de datos de mutaciones de CFTR a disposición pública (https://www.cftr2.org/) y más de 1550 son causantes de enfermedad. Desgraciadamente, el conocimiento actual es incompleto ya que se siguen descubriendo nuevas mutaciones del gen CFTR. Gracias a los avances de la ciencia realizados durante el siglo XX (que han permitido mejorar el conocimiento de la fisiopatología de la FQ) y al cuidado multidisciplinar que reciben los enfermos, la supervivencia de los pacientes con FQ en la actualidad supera los 40 años de edad, cuando a mediados del siglo pasado, la edad media de supervivencia no superaba el año de vida. Los pilares del tratamiento de la FQ se basan en la nutrición, fisioterapia respiratoria, ejercicio físico, y utilización de medicamentos destinados a paliar la sintomatología y a tratar deficiencias, como las de vitaminas y enzimas pancreáticas, a mejorar el aclaramiento de la vía aérea, o a actuar de forma profiláctica en las infecciones pulmonares como ocurre con el uso de antibióticos. Los tratamientos farmacoterapéuticos que reciben los niños con FQ en Inglaterra se basan en: mucolíticos nebulizados para mejorar el aclaramiento de la vía aérea y oral en el tratamiento y prevención del síndrome de obstrucción intestinal distal; antiinfecciosos nebulizados, por vía intravenosa y oral; nutritivos de enzimas pancreáticos, principalmente vitaminas liposolubles y suplementos de iones como sodio y calcio; agonistas de los receptores beta (broncodilatadores); insulinas cuando se desarrolla diabetes causada por FQ y por el uso de fármacos antiinflamatorios; gastrointestinales para acelerar la motilidad intestinal en el reflujo, evitar exceso de mucosidad en el aparato digestivo y para prevenir el síndrome de obstrucción intestinal distal; moduladores de la proteína CFTR (solo en determinados pacientes y a partir de una cierta edad). En Inglaterra existe amplia experiencia en la integración del farmacéutico clínico como parte del equipo multidisciplinar que atiende a los pacientes. El farmacéutico pediátrico es, en efecto, una figura clave en el equipo de pase de visita a los enfermos ingresados en planta y participa en las decisiones clínicas encaminadas a optimizar el tratamiento farmacoterapéutico que recibe al paciente y a mejorar el grado de conocimiento que este tiene de su tratamiento y de su enfermedad, lo que contribuye por una parte a que los pacientes aumenten el grado de adherencia del tratamiento farmacoterapéutico que reciben y por otra a que se facilite, de forma temprana, la identificación de problemas relacionados con la medicación, tanto reales como potenciales. En los niños con FQ, además de la propia complejidad inherente al paciente pediátrico, se suman otros factores que aumentan todavía más la complejidad de la farmacoterapia, tales como las múltiples potenciales interacciones farmacocinéticas o la limitada disponibilidad de formas farmacéuticas adecuadas para su administración en niños, lo que requiere el uso frecuente en este grupo de pacientes de fármacos no aprobados para su uso, con el consiguiente riesgo de errores en el proceso de prescripción. Todo lo anterior justifica la participación activa del farmacéutico clínico en el equipo interdisciplinar, trabajando de forma descentralizada en las áreas clínicas e interactuando diariamente con los pacientes y familiares, con el personal médico y de enfermería, y cuando se requiere, con fisioterapeutas, psicólogos y dietistas. El objetivo de la atención farmacéutica proporcionada por el farmacéutico clínico integrado en el equipo multidisciplinar es contribuir a alcanzar resultados terapéuticos predefinidos que mejoren la calidad de vida del paciente y minimizando los riesgos inherentes al uso de los medicamentos . Con la publicación en 1999 del informe del Institute of Medicine (IOM), To ERR is Human: Building a safer Health System129, se despertó en las instituciones sanitarias el ánimo de proteger al paciente y desde ese momento las publicaciones científicas relacionadas con la seguridad clínica del paciente, entre ellas, las que evalúan los errores de medicación, incrementó considerablemente. En este sentido, el estudio desarrollado en España sobre los efectos adversos vinculados con la hospitalización (ENEAS) concluye que la incidencia de efectos adversos durante el periodo del estudio fue de un 8.4%, siendo los medicamentos responsables del 37% de los casos y en la mitad de ellos estos eran prevenibles86. Una cultura de seguridad es indispensable en un ambiente hospitalario, en donde se debe compartir el conocimiento de errores, reales o potenciales, con el fin de evitar que alcancen al paciente. El National Patient Safety Agency (NPSA) presenta los pasos necesarios para conseguir una organización más segura donde el paciente es el centro de atención de seguridad83. Estos pasos están dirigidos a crear una cultura de compartir y comunicar abiertamente los errores con el fin de aprender de ellos, integrando sistemas de gestión de riesgos, de análisis de las causas y factores contribuyentes al error de medicación, con el fin de proponer las soluciones que se estimen necesarias para mitigar el riesgo de que el mismo error vuelva a ocurrir. En la práctica clínica, un error es un fallo que causa o que podría causar daño a los pacientes tanto por práctica clínica realizada incorrectamente o por práctica clínica omitida. Según la FDA, el error de medicación es aquel evento prevenible que podría causar o que genera un uso inapropiado del medicamento, mientras la medicación está en manos del profesional sanitario, del paciente o del consumidor. La prescripción y la administración de medicamentos son dos procesos integrados en la cadena farmacoterapéutica que tienen implícito un riesgo de error de medicación elevado. Varias organizaciones han adoptado el concepto de los 5 parámetros que deberían cumplirse en una prescripción médica (5 rights) para considerarla de calidad: Right patient, Right drug, Right dose, Right route, Right time . Desde la experiencia clínica diaria en plantas de hospitalización de pediatría es importante añadir un parámetro adicional, la forma farmacéutica, y adoptar en los estudios de medicación realizados en pacientes pediátricos la necesidad de que las prescripciones reflejen de forma correcta los seis parámetros arriba indicados. Con el fin de conocer y entender cómo ocurren y cómo se pueden prevenir los errores, se requiere disponer de una clasificación clara de los mismos. La tipificación de los errores de medicación realizada en esta Memoria se basa en dos tipos: cometidos (cuando se comete un error) u omitidos (cuando se omite cualquier parámetro imprescindible para considerar una prescripción de calidad). Y a su vez, estos se subdividen atendiendo al parámetro evaluado: fármaco, dosis, vía de administración, frecuencia, duración del tratamiento y forma farmacéutica. Las causas de los errores definidas en los 7 pasos de la NPSA se pueden aplicar en cualquier disciplina. Así pues, las causas de los errores de medicación pueden clasificarse como educacionales, comunicativas, tecnológicas, organizativas o humanas. De esta manera, conociendo las causas de los errores y haciendo el esfuerzo de crear una cultura de seguridad se podría alcanzar el objetivo de prevenirlos. Los 7 pasos para la seguridad del paciente se resumen en los siguientes: Paso 1: crear una cultura de seguridad. Paso 2: liderar y dar soporte al personal. Paso 3: integrar la actividad en un manejo de riesgo con el fin de asesorar lo que ha fallado. Paso 4: promocionar la comunicación de los errores. Paso 5: involucrar al paciente y al público, siendo abiertos y honestos respecto al error. Paso 6: aprender y compartir/difundir las lecciones de seguridad, hacienda análisis en modo de fallo. Paso 7: implementar soluciones para prevenir daño. Respecto a la calidad y seguridad de la prescripción en niños con FQ, es necesario tener en cuenta que la prescripción es el primer paso documentado de una serie de procesos que ocurren hasta que el medicamento se administra al paciente. En el sistema de salud inglés se dispone de múltiples fuentes de prescripción. Además, la documentación que se maneja en cada una de ellas es compleja en sentido logístico, pues los niños, y una gran mayoría de enfermos crónicos, no asumen el gasto de la medicación o de los tratamientos que reciben. Así pues, quienes financian los tratamientos crean sus propias redes para controlar el gasto y optimizar los tratamientos de la mejor manera posible. En consecuencia, la medicación que disponen los pacientes de FQ puede provenir de una oficina de farmacia dispensada en atención primaria, o de una farmacia externa anexa a pacientes externos en el hospital (secundaria), de un servicio a domicilio o desde el hospital mientras el paciente está ingresado. De esta manera la conciliación de la medicación que reciben estos pacientes, afectados de patologías crónicas, siempre polimedicados y de alto coste para el sistema de salud, en el ingreso hospitalario, es un reto. Cuando un paciente requiere una asistencia que conlleva un cambio de nivel asistencial (por ejemplo: el paciente requiere un ingreso hospitalario, o el paciente ingresado cambia de planta médica, entre otros) está más expuesto a errores de medicación. Si a este hecho se añade el factor pediátrico (dosis ajustada por peso/edad, distintas formas farmacéuticas con distinta biodisponibilidad, etc.) y una enfermedad crónica, que tiene patologías asociadas tratadas todas ellas con diferentes fármacos, la probabilidad de errores de medicación se incrementa y puede alcanzar un alto valor cuando la frecuencia de ingresos hospitalarios de los pacientes para recibir tratamiento por vía intravenosa es elevada. Estas circunstancias ponen de relieve la importancia de disponer para este grupo de pacientes de una prescripción médica al alta hospitalaria de elevada calidad, ya que este documento debería ser el de referencia para el paciente además de garantizarle una farmacoterapia segura y de calidad. 2. Objetivos. Objetivo general: Mejorar la calidad de la prescripción al alta hospitalaria en el paciente pediátrico diagnosticado de fibrosis quística que ingresa para tratamiento intravenoso mediante la utilización de indicadores de seguridad. Para ello el estudio se ha realizado en dos periodos, uno retrospectivo y otro prospectivo, teniendo en cada uno de los periodos los siguientes Objetivos específicos Fase retrospectiva: Evaluar de forma cualitativa y cuantitativa los errores de medicación en las prescripciones al alta hospitalaria validadas por el farmacéutico. Evaluar de forma cualitativa y cuantitativa los errores de medicación en los informes médicos emitidos en el alta hospitalaria. Identificar, tipificar y analizar las causas de los errores de medicación detectados con mayor frecuencia. Proponer recomendaciones de mejora a los profesionales implicados y diseñar estrategias para implementar dichas recomendaciones en la práctica asistencial. Fase prospectiva: Evaluar de forma cualitativa y cuantitativa los errores de medicación en el ingreso hospitalario de los pacientes. Evaluar de forma cualitativa y cuantitativa los errores de medicación en las prescripciones al alta hospitalaria tras validación por el farmacéutico. Evaluar el impacto de las recomendaciones de mejora realizadas. 3. Material y Métodos 3.1. Pacientes, criterios de inclusión y ámbito del estudio. Pacientes pediátricos diagnosticados de FQ que ingresan en la planta de respiratorio del hospital Royal London para recibir antibioticoterapia intravenosa. El hospital de estudio es uno de los Hospitales del Sistema de Salud Publico del grupo Barts Health NHS. La propuesta de estudio se valoró y autorizó por la unidad de efectividad clínica de Barts Health NHS Trust (el número de identificación del estudio otorgado fue: 7080). 3.2. Fases del estudio. Una primera fase retrospectiva de dos años de duración, desde Enero de 2013 a Diciembre de 2014. Una fase de presentación de resultados al Departamento de Neumología infantil del Royal London Hospital destinada a definir y acordar estrategias de mejora (3 meses de duración). Una fase prospectiva realizada desde mayo a diciembre de 2016 (8 meses). 3.3. Fuentes de información. A continuación se resumen las siete fuentes de información utilizadas para realizar el estudio: EPR, referente a “electronic patient’s records”, donde se encuentra la prescripción electrónica utilizada al alta hospitalaria durante los años 2013 y 2014. Informe médico de alta, documento de texto donde se explican los acontecimientos ocurridos durante la estancia del paciente en el hospital (motivo de ingreso, tratamiento recibido, gérmenes identificados, espirometría, etc.) y el listado de medicamentos al alta. El informe de alta se refiere a las siglas DL, correspondientes a “discharge letter”. CRS, las siglas se refieren a “clinical record system”, donde se encuentra la prescripción electrónica utilizada al alta hospitalaria durante el periodo del estudio prospectivo. SCR, se refiere a “summary care records”, es la prescripción electrónica de Atención Primaria que realiza el médico de cabecera. PODs, siglas utilizadas para “patient’s own drugs”, la medicación del paciente, que en Inglaterra por ley debe de tener una etiqueta con la información de lo que se ha prescrito, a quién, cuando, por quién, dónde e instrucciones de cómo y cuándo preparar, administrar o tomar la medicación. Hoja de tratamiento hospitalario, donde se prescribe la medicación que el paciente debe de recibir mientras está ingresado (referente a drug chart). Prescripciones del servicio a domicilio, que es un servicio contratado por el hospital con el fin de reducir el coste de los fármacos utilizados en FQ más caros, generalmente antibióticos nebulizados. 3.4. Variables estudiadas. Se estudiaron un total de 30 variables, algunas comunes en ambas fases del estudio y otras exclusivas de una fase u otra. La tabla siguiente resume las variables estudiadas. Tabla 1. Variables estudiadas: denominación y fase en la que se estudian. Variables relacionadas con Numeración y denominación de la variable Fase análisis de la variable: Retrospectiva (R) Prospectiva (P) El paciente 0- Número hospitalario R,P 1- Edad R,P 2- Género R,P 3- Número de patologías asociadas R,P 4- Tipo de patologías asociadas R,P 5- Si la lengua materna de los padres es inglés P 6- Si el niño vive con ambos padres P La estancia hospitalaria 7- Motivo de ingreso R,P 8- Número de días de estancia hospitalaria R,P 9- Día de la semana del ingreso P 10- Día de la semana del alta R,P La farmacote-rapia 11- Documentación de peso R,P 12- Documentación de alergias R,P 13- Coincidencia de alergias documentadas en Atención Primaria P 14- Tipo de fármacos R,P 15- Medico prescriptor R,P 16- Farmacéutico que valida la prescripción R,P 17- Cargo o experiencia del farmacéutico R,P 18- Existencia del informe de alta R 19- Fecha del día de alta R 20- Número de discrepancias en el informe de alta respecto a EPR R 21- Número de fármacos prescritos R,P 22- Número de fármacos prescritos con nombre comercial R 23- Prescripción desde Atención Primaria de tratamientos nebulizados de alto coste P Las estrategias de mejora. 24- Número fuentes de información para reconciliar medicación P 25- Número de tarjetas recordatorias para prescripción al alta P 26- Número de intervenciones farmacéuticas y tipo P 27- Número de intervenciones farmacéuticas aceptadas P 28- Número de altas previamente listadas por el técnico de farmacia P 29- Necesidad de comunicarse con Atención Primaria P 30- Comunicación realizada P EPR: Electronic prescription used in the retrospective fase. 3.5. Oportunidades de mejora. Las oportunidades de mejora (O