Anestesia bucal y maxilofacial. Técnica personal

El trabajo que tengo el honor de presentar a la consideración de Este Ilustrísimo Tribunal, con el que aspiro al grado de Doctor, lleva por título “Anestesia Bucal y Maxilo-Facial. Técnica Personal. La finalidad de este estudio se ha basado en que son escasísimos los pacientes que vienen a las consultas sin temor a los tratamientos que aplicamos, temor que la mayoría de las veces está justificado por anteriores experiencias, pero otras veces basado, bien en el antecedente histórico de nuestra especialidad antes del descubrimiento de las anestesias, o bien en la importancia que el individuo da a la boca, creemos que por la fijación de aquella fase oral que vivió durante los primeros tiempos de su desarrollo. Hemos dedicado un espacio al estudio somero del dolor, por considerar que en un trabajo de anestesia, cuyo descubrimiento se debe a su existencia, es necesario realizar un recuerdo de su anatomía y fisiología. Asimismo, hemos descrito nuestra técnica personal, tanto en el maxilar superior como en el maxilar inferior. En el primero hemos estudiado una vía a través del agujero palatino posterior, llegando a la región pterigomaxilar, lecho del nervio maxilar superior, complementando a veces esta vía con la anestesia del nervio suborbitario, pero por vía externa. En la mandíbula o maxilar inferior, y sobre todo en los casos de trismus por diferentes etiología o en individuos con un gran componente psíquico en los que se manifiesta con más intensidad todas las intervenciones que en el interior de la boca hay que desarrollar, había que buscar caminos o vías extrabucales para conseguir la supresión del dolor en el interior de la misma. Esta técnica mandibular extraoral de anestesia troncular, a veces, la teníamos que completar con la anestesia del nervio bucal, fácil de abordar, incluso en los pacientes con importancia en la apertura bucal. Con este tipo de anestesia regional hemos intervenido a cincuenta y nueve enfermos entre quince y cincuenta y cinco años, procurando que la muestra sea representativa, en la distribución porcentual, en cuanto a edades de la población española de las grandes ciudades se refiere. En todos estos casos, tanto con técnica complementaria, como sin ella, hemos verificado que: 1. La duración mínima de la anestesia es superior a la duración mínima de la intervención. 2. La duración media de la anestesia es superior a la duración media de la intervención. 3. La duración máxima de la anestesia es superior a la duración máxima de la intervención. Una vez realizado el estudio estadístico hemos podido afirmar que la probabilidad de que la duración de la intervención sea superior a la de la anestesia es muy reducida, garantizándose en la mayoría de los casos la región anestesiada durante toda la intervención. Se ha dicho que la medicina surgió de la necesidad de combatir el dolor; después, el tiempo y el progreso han ido aumentando el campo de sus actuaciones hasta la época actual. No hay duda que la anestesia troncular en estomatología nace de la necesidad de calmar el dolor de los dientes y en su historia consta los hechos heroicos de los que nos precedieron. El psiquismo juega un papel importante exagerado o disminuyendo las sensaciones dolorosas, estando demostrado que la tensión obra del mismo modo sobre dichas sensaciones. Nuestra vida actual, más cómoda y más refinada, ha producido como consecuencia una sensibilidad más fina para el dolor. Estamos en la época del stress y ese stress también aumenta la sensibilidad dolorosa. No todos reaccionamos lo mismo ante el dolor. Hay cierta individualidad en el dolor humano que está condicionada: al temperamento, a la propia capacidad de sufrimiento y sobre todo a la educación del propio ser en la manera de exteriorizarlo, aún cuando intervienen otros fenómenos fisiológicos y valores humanos diferentes en cada uno de nosotros. El dolor físico puede ser dominado por la voluntad, por la energía que frena la mímica del dolor o disminuye la capacidad de nuestras percepciones, ciertos movimientos humorales, condiciones lábiles del dolor, pueden desplazar el juego de la atención o de lo afectivo hacia otro lado del que ocupaba, derivando así el propio clima del dolor. Pero el dolor físico no es un fenómeno de influjo nervioso, de velocidad determinada en un nervio, es el resultante del conflicto y el individuo todo. Es, en suma, la personalidad humana con sus diferentes características físicas, psíquicas y fisiológicas, la que fija la marcha del fenómeno. Existe estrecha relación entre dolor y actividad y es de la mayor importancia para el sentimiento del dolor, la actitud personal. El dolor se manifiesta más cuando la inteligencia es mayor, a un desarrollo superior, una sensibilidad más delicada, aunque su forma de expresión sea también de tipo cultural. Los seres hipersensibles al dolor, no tienen un umbral más bajo para el dolor sino una reacción más fuerte y un profundo sentimiento por la impotencia para poderse defender. El hombre moderno considera el dolor exclusivamente como una incomodidad que como todo estado desagradable tiene que ser combatido. Para él el dolor no debe existir, por eso exige siempre su supresión y su prevención. Aceptada la anestesia local como un agente esencial en el ejercicio de la estomatología y cirugía maxilar, su conocimiento amplio y profundo es imperativo para todo el que la practica. Señala KEYS (1942) que debido a su eficacia y a la aparente uniformidad de acción, ha hecho que se descuiden algunos aspectos que merecen una atención constante. Será preciso conocer, y conocer de modo completo, no solamente que elementos son los utilizados para obtener anestesia, sino el porqué de su utilización. He aquí dos conceptos que no deben ir separados, ya que ni todos los pacientes reaccionan del mismo modo ni el efecto está limitado a un área o a una zona que podamos controlar. Son escasísimos los pacientes que acuden a las clínicas sin temor a nuestros tratamientos, temor muchas veces justificado por experiencias anteriores, pero otras veces basado, bien en el ascendiente de nuestra especialidad antes del descubrimiento de las anestesias, o bien en la importancia que el individuo da a la boca, consecutiva a la fijación de aquella fase oral que vivió durante los dos primeros años de su desarrollo. Hemos dedicado en las próximas páginas un estudio somero del dolor, por considerar que en un trabajo de anestesia, cuyo descubrimiento se debe a su existencia, es necesario realizar un recuerdo de su anatomía y de su fisiología. Como dijimos, el dolor tiene un gran componente psíquico, y es en nuestra especialidad donde se encuentra más acrecentado y donde se manifiesta con más intensidad todas las intervenciones que en el interior de la boca hay que desarrollar. Por lo que el motivo de nuestro estudio, es el buscar caminos extrabucales para conseguir la supresión del dolor en el interior de la misma. Pudiera ser una causa la sensación de miedo o temor que el enfermo manifiesta. Pero hay una causa no psíquica, que aumentaría nuestro interés en este trabajo, como son todas las afecciones que conllevan una impotencia de apertura bucal, para ser explorada y tratada correctamente. Todo esto es lo que nos ha llevado al estudio de una nueva vía, en cuanto a lo que se refiere a las afecciones del maxilar inferior, que son n definitiva, las que nos van a producir, a veces, un trismus que nos imposibilita cualquier técnica quirúrgica, incluso una correcta exploración de la cavidad bucal. En cuanto al maxilar superior se refiere, hemos estudiado una vía transpalatina, a través del agujero palatino posterior, sola, o bien complementada con la anestesia extraoral del nervio suborbitario. En esta técnica anestésica no hay ni más ni menos complicaciones que en cualquier otra técnica troncular. Diremos a favor de esta última, y en contra de la técnica clásica vestibular, que en esta es imposible dañar la arteria maxilar interna, ya que en la técnica vestibular, llegamos frecuentemente a la región del cóndilo mandibular, pudiendo dañar dicha arteria maxilar interna al desviar lo más mínimo la dirección de la aguja, cosa que es imposible en la técnica transpalatina. Ya que es el conducto palatino posterior el que no nos deja la posibilidad alguna de desviación hacia la fosa pterigomaxilar. Nos consta que esta nueva vía es menos dolorosa, ya que con un solo pinchazo, tenemos anestesiado todo el recorrido del nervio maxilar superior, lo que nos evitará muchos problemas y molestias hacia nuestros pacientes. CONCLUSIONES: 1. Aceptada la anestesia troncular en cavidad bucal y región maxilar como un agente esencial, buscamos una nueva vía de entrada del producto anestésico, siendo ésta de gran interés. 2. En el maxilar inferior y en caso de trismus, por procesos inflamatorios, no solo ha sido eficaz, sino que creemos que es la única posibilidad, al menos para conseguir una buena exploración bucal y el consiguiente tratamiento. 3. Esta técnica, en el maxilar inferior, no es difícil, siendo fácil su ejecución, no teniendo ni más ni menos complicaciones que las clásicas intrabucales. 4. Según los resultados obtenidos, se pude aplicar, incluso en los procesos infecciosos agudos, ya que el lugar en que se deposita el producto anestésico, se encuentra lejos del lugar a intervenir. 5. Encontramos de gran interés la técnica mandibular extraoral inferior, para la resolución de toda la patología del cordal inferior, así como en todas las intervenciones y procesos odontológicos conservadores. 6. En el maxilar superior y con la vía transpalatina, obtenemos una anestesia profunda desde el trígono retromolar hasta el segundo premolar, analgesia desde el segundo premolar hasta el incisivo central, y que complementándola con la técnica suborbitaria extraoral, tenemos igualmente anestesiada toda la región del maxilar superior. 7. Esta técnica no es dolorosa en lo más mínimo haciéndola con suma meticulosidad no pudiendo dañar la arteria maxilar interna, como ocurre con las clásicas, ya que el conducto palatino posterior, no impide la más mínima desviación hacia la región pterigomaxilar, lecho del nervio maxilar superior. 8. Según los resultados estadísticos, puede afirmarse que la probabilidad de que la duración de la intervención sea superior a la de la anestesia es muy reducida, garantizándose que la región esté anestesiada durante toda la intervención. 9. A la vista de los resultados obtenidos en el presente trabajo, estimamos, que en todos aquellos procesos bucales o maxilares que, a veces, no tenían otra solución que otro tipo de técnicas más peligrosas o dolorosas, se pueden realizar con estas técnicas sin peligro alguno y por supuesto muchísimo menos dolorosas. 10. Habiéndose obtenido resultados tan expresivos en el presente trabajo y adquiriendo el tema de estudio un interés actual, dada la importancia social y médica creciente por el gran volumen de enfermos bucales, y necesitando todos tratamiento bajo anestesia regional, invitamos a la progresión en esta línea de investigación clínica, de la que pensamos se obtendrán conclusiones de gran interés