Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej z dostępu naczyniowego i przezkoniuszkowego: obserwacje 30-dniowe 30 pierwszych pacjentów

Background: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is a new method for the treatment of aortic stenosis (AS). Aim: To evaluate early results of TAVI using transfemoral/transsubclavian approach (TFA/TSA) or transapical approach (TAA) in patients with severe AS and high risk for surgical aortic valve replacement. Methods: Between January 2009 and May 2010, 30 high-risk patients underwent TAVI. The primary treatment option was TFA, and TAA was used if contraindications to TFA were present; one patient underwent the procedure using TSA. Reasons for selecting TAA were as follows: small diameter (< 7 mm) and/or severe calcification of the iliofemoral arteries, peripheral atherosclerosis, "porcelain" aorta and a horizontal course of the ascending aorta. Edwards-Sapien or CoreValve devices were used in all cases, and procedures were performed without the use of cardiopulmonary bypass in a cardiac catheterisation laboratory. Results: Mean patient age was 82.46 &#177; 5.79 years, mean NYHA class was 3.23 &#177; 0.41, and predicted mean surgical mortality using logistic Euroscore was 29.18 &#177; 16.9% (22.72 &#177; 12.07% in the TFA/TSA group vs 34.6 &#177; 15.4% in the TAA group; p = 0.031). Eleven patients were treated using TAA. The valve was implanted successfully in 96% of patients. Inhospital mortality was 3.3%. Mean 30-day mortality was 6.6% in the entire cohort, 0% in the TFA/TSA group and 18% in the TAA group. There were no cases of periprocedural myocardial infarction (MI), cardiogenic shock, stroke/transient ischaemic attack, or need for cardiopulmonary resuscitation. One patient died suddenly three weeks after the procedure; except for this case, there were no major adverse cardiovascular events (MACCE: MI, cerebrovascular accident, re-do procedure) at 30-day follow-up. The TAVI was associated with a significant reduction in the mean maximal aortic gradient in both groups (from 99.6 &#177; 22.07 mm Hg to 21.83 &#177; 9.38 mm Hg post-procedure and to 23.25 &#177; 9.22 mm Hg at 30-day follow up), with no cases of severe aortic valve regurgitation. The NYHA class at 30 days improved from 3.23 &#177; 0.41 to 1.72 &#177; 0.52 (p = 0.03). Conclusions: Our results demonstrate lower 30-day complication rate and mortality in the TFA/TSA group. The availability of several techniques of valve implantation in the group of non-surgical patients with severe AS potentially broadens the patient population with indications for this treatment. Kardiol Pol 2011; 69, 2: 105-114Wstęp i cel: Celem niniejszej pracy jest porównanie wyników przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI), z dostępu przeznaczyniowego [od tętnicy udowej (TFA) lub podobojczykowej (TSA)] i przezkoniuszkowego (TAA) u pacjentów z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej zdyskwalifikowanych z leczenia chirurgicznego w okresie bezpośrednio po zabiegu i w obserwacji 30-dniowej. Metody: Analizą objęto 30 kolejnych pacjentów poddanych zabiegowi TAVI z dostępu TFA (18 osób), TSA (1 chory) lub TAA (11 pacjentów). Wszystkie zabiegi wykonano w Samodzielnej Pracowni Hemodynamicznej IK w Warszawie między 8.01.2009 a 13.05.2010 r. Dostępem pierwszego wyboru był TFA, natomiast drugiego wyboru - TAA, przy przeciwwskazaniach do TFA. Przeciwwskazaniem do TFA były masywne zwapnienia, kręty przebieg lub mała średnica tętnic biodrowych lub udowych wspólnych (< 6,5 mm dla zastawek CoreValve i < 7 mm dla systemu Edwards-Sapien), tętniaki aorty brzusznej i/lub piersiowej, "porcelanowa" aorta wstępująca bądź wywiad wcześniejszych zabiegów chirurgicznych tych naczyń. We wszystkich przypadkach implantowano protezy Edwards-Sapien lub CoreValve. Zabiegi przeprowadzono bez krążenia pozaustrojowego. Wyniki: Średni wiek pacjentów wynosił 82,46 &#177; 5,79 roku, klasa NYHA przed zabiegiem 3,23 &#177; 0,41, a przewidywane średnie ryzyko zgonu operacyjnego obliczone z zastosowaniem skali logistic Euroscore 29,18 &#177; 16,9% (TAA 34,6 &#177; 15,4% v. TFA/TSA 22,72 &#177; 12,07%; p = 0,031). Skuteczną implantację protezy przeprowadzono u 96% chorych. Całkowita śmiertelność szpitalna wyniosła 3,3% (TAA 9% v. TFA 0%; p = 0,19). W obserwacji 30-dniowej śmiertelność w całej grupie wyniosła 6,6% (TAA 18% i TFA/TSA 0%; p = 0,05). W trakcie hospitalizacji nie odnotowano poważnych zdarzeń, takich jak zawał serca, wstrząs, przemijający atak niedokrwienny/udar mózgu, konieczność zastosowania resuscytacji krążeniowo-oddechowej czy krążenia pozaustrojowego. Jeden pacjent zmarł nagle 3 tygodnie po TAVI. W obserwacji 30-dniowej nie zanotowano innych poważnych zdarzeń kardiologicznych. Po TAVI stwierdzono znamienną redukcję gradientu w obu grupach (z 99,6 &#177; 22,07 mm Hg do 21,83 &#177; 9,38 mm Hg po zabiegu i do 23,25 &#177; 9,22 mm Hg w obserwacji 30-dniowej), nie zaobserwowano ciężkiej niedomykalności aortalnej. Klasa wg NYHA w obserwacji 30-dniowej zmniejszyła się z 3,23 &#177; 0,41 do 1,72 &#177; 0,52 (p = 0,03). Wnioski: Na podstawie doświadczeń autorów niniejszej pracy można sądzić, że zabiegi TAVI TFA/TSA wiążą się z mniejszym ryzykiem powikłań, w tym zgonu, w obserwacji 30-dniowej. Jednak możliwość zaproponowania chorym z ciężką AS, niekwalifikującym się do leczenia chirurgicznego, kilku alternatywnych sposobów implantacji zastawki, zwiększa grupę pacjentów mogących skorzystać z tej metody terapii. Kardiol Pol 2011; 69, 2: 105-11