Appropriate use of antibiotics in hospital : root cause analysis and indicators

L’utilisation excessive et inappropriée des antibiotiques a des conséquences individuelles et collectives dont l’antibiorésistance fait partie. Des programmes de bon usage des antibiotiques sont mis en place en établissement de santé (ES) sans toujours parvenir à améliorer les indicateurs d’antibiorésistance, possiblement du fait de facteurs locaux non identifiés ou non pris en compte. L’étude de ces facteurs locaux pourrait être réalisée à l’aide d’un outil spécifique d’analyse approfondie des causes (AAC) appliqué à des situations d’utilisation inappropriée des antibiotiques. Les objectifs de ce travail de thèse étaient d’identifier les facteurs humains (prescripteur et patient) et organisationnels influençant l’utilisation des antibiotiques à inclure dans un outil d’AAC ; d’identifier des situations qui sont des conséquences d’une utilisation inappropriée des antibiotiques et facilement repérables, qui seraient éligibles à une AAC ; et de définir des indicateurs pertinents pour mesurer l’effet de la réalisation des AAC sur l’utilisation appropriée des antibiotiques. Notre revue de la littérature a identifié 34 facteurs influençant l’utilisation des antibiotiques à inclure dans un outil d’AAC : six facteurs liés au prescripteur, dix liés au patient et 18 facteurs organisationnels. Notre second travail a montré que les notifications de pharmacovigilance permettraient de détecter la survenue d’effets indésirables médicamenteux (EIM) dans les suites d’une utilisation inappropriée d’un antibiotique. L’étude a montré que la moitié des EIM imputables au co-trimoxazole étaient évitables, dont 70% d’EIM graves. Deux tiers des prescriptions n’étaient pas conformes au résumé des caractéristiques du produit (RCP) et 30% des prescriptions étaient peu ou pas justifiées. Un troisième travail a montré qu’en dehors de l’exposition aux carbapénèmes, une exposition aux β-lactamines inactives sur P. aeruginosa, molécules fréquemment utilisées pour les traitements empiriques en réanimation, était un facteur de risque significatif d’acquisition de la résistance aux carbapénèmes. Ainsi les résultats de laboratoire pourraient permettre d’identifier l’acquisition d’une résistance secondaire à une utilisation inappropriée d’antibiotiques. Enfin, notre travail sur les indicateurs de suivi de l’utilisation des antibiotiques a permis de comparer trois indicateurs calculés à partir des consommations d’antibiotiques : indicateurs ANSM, AWaRe-like et ECDC. Tous types d’ES confondus, les trois indicateurs étaient corrélés, avec une corrélation plus forte entre les indicateurs ANSM et AWaRe-like. Au sein de certains types d’ES, les indicateurs n’étaient pas toujours corrélés, ce qui a entrainé des différences de classement des ES. Nos résultats ont suggéré l’utilisation de deux indicateurs complémentaires : l’indicateur ECDC reflétant davantage la pression de sélection antibiotique et l’indicateur AWaRe-like davantage perçu comme étant lié à la qualité de la prescription. Dans les suites de ce travail, il sera nécessaire de formaliser l’outil d’AAC et de le mettre en oeuvre dans différentes situations éligibles, pour orienter les choix d’interventions afin d’améliorer l’utilisation des antibiotiques à l’hôpital. L’intérêt des nouveaux indicateurs pour mesurer l’impact des actions d’amélioration et leur bonne compréhension par les acteurs locaux devront être évalués. Enfin, au-delà du niveau local des ES, nos travaux pourront être utiles au niveau national pour adapter les programmes de bon usage des antibiotiques préconisés et inclure le suivi de nouveaux indicateurs dans les surveillances nationalesExcessive and inappropriate use of antibiotics leads to individual and collective consequences, including antimicrobial resistance. Antibiotic stewardship programs are implemented in health care facilities (HCF) with contrasting results on antibiotic use, probably due to unidentified or unaccounted for local factors. These local factors could be explored using a specific tool for root cause analysis (RCA) of inappropriate use of antibiotics. The objectives of this thesis work were: 1) to identify the human (prescriber and patient) and organizational factors influencing antibiotic use to be included in an RCA tool; 2) to identify situations that are consequences of inappropriate antibiotic use and that are monitored in hospitals, which would be eligible for a RCA; and 3) to define relevant indicators to measure the effect of performing RCA on the appropriate use of antibiotics. Our literature review identified 34 factors influencing antibiotic use to be included in a RCA tool: six prescriber-related, ten patient-related and 18 organizational factors. Our second work showed that pharmacovigilance reports would detect the occurrence of adverse drug reactions (ADRs) following inappropriate antibiotic use. The study showed that half of the ADRs attributable to co-trimoxazole were preventable, of which 70% were serious, two thirds were not in compliance with the SPC, and 30% of the prescriptions were not justified. A third work showed that apart from exposure to carbapenems, exposure to β-lactam inactive on P. aeruginosa, molecules frequently used for empirical treatments in intensive care units, was a significant risk factor for the acquisition of carbapenem resistance. Thus, laboratory results could help identifying the acquisition of resistance resulting from inappropriate antibiotic use. Finally, our work on indicators consisted in comparing three indicators, based on antibiotic consumption, for HCF benchmarking: ANSM, AWaRe-like and ECDC indicators. Across all types of ES, all three indicators were correlated, with a stronger correlation between the ANSM and AWaRe-like indicators. According to HCF type, the indicators were not always correlated, resulting in differences in HCF ranking. Our results suggested the use of two complementary indicators: the ECDC indicator more reflective of antibiotic selection pressure and the AWaRe-like indicator more perceived as being related to the quality of the prescription. The next step will be to elaborate the RCA tool and implement it in different eligible situations to guide the choice of interventions to improve antibiotic use in hospitals. The usefulness of the new indicators to measure improvements resulting from interventions and their ability to be understood by local stakeholders should be assessed. Finally, beyond the use at hospital level, findings from our work will inform decision makers to guide national policies on appropriate use of antibiotics and to adapt national surveillance systems to include new relevant indicators