Versorgungssituation und Wirksamkeit der ambulanten im Vergleich mit der stationären pneumologischen Rehabilitation

Background The chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and the bronchial asthma are widespread diseases. They need long-lasting and sustainable rehabilitation. Objectives The goal of this HTA is to describe the present supply and the economic relevance of out-patient pulmonary rehabilitation in conjunction with its social aspects. A further target is to derivate options for actions in the health-care system and possible research necessities. Methods Relevant publications are identified by means of a structured search in 37 database accessed through the German Institute of Medical Documentation and Information (DIMDI). In addition a manual search of identified reference lists has been done. The present report includes German and English literature published from 2004 to 2009. The methodological quality was assessed by two independent researchers according to pre-defined quality criteria of evidence based medicine. Results Among 860 publications 31 medical studies, four economic studies and 13 ethical studies meet the inclusion criteria. The studies cover rehabilitation programmes in 19 countries. The majority of them has a high level of evidence (1A to 2C). The pulmonary rehabilitation programmes differ by the setting (in-patient, out-patient, in-home, community-based), by the length of intervention (from two weeks to 36 months), by the way and the frequency of intervention and by the dura tio n of the follow-up treatment. Overall out-patient rehabilitation programmes achieve the same positive effects for COPD patients as in-patient programmes do. This is especially true for physical performance and health related quality of life. There are only a few studies dealing with asthma. Therefore, valid statements cannot be given. The results for cost-effectiveness are not distinct enough. Discussion Goals of pulmonary rehabilitation like prevention and adequate treatment of acute exacerbations, the minimisation of hospitalisation and the reduction of mortality are attained in out-patient as well as in in-patient pulmonary rehabilitation. Regarding the best frequency of training units per week or the duration and the content of a unit further research is needed. Final results for the ideal length of an in-patient rehabilitation are still missing. None of the studies deals with the ana lysi s of the different treatment forms of a COPD which are frequently defined by an alteration of in-patient and out-patient treatments and participation in sports clubs or self-help groups. There are some other limitations of the studies. The results concerning self-management programmes are not distinct. (Self-) Selection leads to high drop-out rates. Many studies have only small sample sizes. Confounder and long-time effects are seldom researched, relevant economic evaluations do not exist The improvement of health related quality of life is primarily obtained by an improved disease management than by an improvement of a medical parameter. Conclusion Out-patient pulmonary rehabilitation is as effective as in-patient pulmonary rehabilitation. But there is a critical shortage of out-patient pulmonary rehabilitation supply in Germany. Domains for further research are the evaluation of models for integrated care, the length, frequency and content of training programmes, psychiatric assessments and the cost-effectiveness of out-patient pulmonary rehabilitation.Hintergrund Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) und Asthma bronchiale gehören zu den großen Volkskrankheiten. Sie bedürfen einer langfristigen bis dauerhaften Rehabilitation. Fragestellungen Ziel des HTA-Berichts (HTA = Health Technology Assessment) ist es, die derzeitigen Angebote sowie die gesundheitsökonomische Relevanz im Zusammenhang mit der sozialen Komponente der pneumologischen Rehabilitation (PR) darzustellen, Handlungsoptionen für die Akteure im System abzuleiten sowie Forschungsbedarf aufzuzeigen. Methodik Relevante Publikationen werden über eine strukturierte Datenbankrecherche in 37 Datenbanken sowie mittels Handrecherche identifiziert. Die Literaturrecherche erstreckt sich von 2004 bis 2009. Die methodische Qualität wird jeweils von zwei unabhängigen Gutachtern unter Beachtung von Kriterien der evidenzbasierten Medizin (EbM) systematisch geprüft. Ergebnisse Von insgesamt 860 Treffern erfüllen 31 medizinische, vier ökonomische und 13 ethische Studien die Einschlusskriterien. Die Studien decken Rehabilitationsprogramme in neunzehn Ländern ab. Sie weisen überwiegend einen hohen Evidenzgrad auf (1A bis 2C). Die Modelle der PR unterscheiden sich durch das Setting (in-patient, out-patient, in-home, community-based), durch die Länge der Intervention (zwei Wochen bis 36 Monate), durch die Art und Häufigkeit der Intervention sowie durch die Länge der nachfolgenden Betreuung. Insgesamt zeigt sich, dass sowohl stationäre als auch ambulante PR-Programme positive Wirkungen bei COPD-Patienten erzielen, vor allem können die körperliche Leistungsfähigkeit und die gesundheitsbezogene Lebensqualität gesteigert werden. Die Anzahl der Studien, die sich mit ambulanter Asthmarehabilitation befassen, ist zu gering, um gesicherte Aussagen zu treffen. Die Ergebnisse zur Kosten-Effektivität sind nicht eindeutig. Diskussion Die Ziele der PR wie die Vorbeugung und adäquate Behandlung akuter Exazerbationen, die Minimierung von Hospitalisationen sowie die Reduktion der Mortalität werden sowohl in stationären als auch in ambulanten Rehabilitationsprogrammen erreicht. Zur optimalen Häufigkeit der Schulungseinheiten pro Woche sowie zur Dauer und zu Schulungsinhalten pro Stunde gibt es weiteren Forschungsbedarf. Auch zur optimalen Länge der ambulanten Rehabilitationsprogramme liegen noch keine abschließenden Ergebnisse vor. Es fehlen Studien, die den realen Ablauf rehabilitativer Maßnahmen bei COPD-Patienten analysieren. Diese rehabilitativen Maßnahmen setzen sich häufig aus einer langfristigen Abfolge von stationären und ambulanten Maßnahmen zusammen. Sie bestehen beispielsweise in der Teilnahme an Sport- und Selbsthilfegruppen. Die Resultate zu Schulungsprogrammen sind nicht eindeutig. (Selbst-)Selektionseffekte führen zu hohen Drop-out-Raten. Viele Studien haben kleine Stichproben, Confounder und Langzeiteffekte werden selten untersucht, relevante ökonomische Evaluationen sind nicht vorhanden. Die Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wird primär durch ein verbessertes Krankheitsmanagement und weniger durch eine Verbesserung der medizinischen Parameter erreicht. Schlussfolgerung Die ambulante Rehabilitation kann wie die stationäre Rehabilitation klinisch relevante und signifikante Verbesserungen für die Patienten erbringen. Es besteht jedoch eine deutliche Unterversorgung an ambulanten pneumologischen Rehabilitationsangeboten in Deutschland. Forschungsbedarf gibt es zur Evaluation von Modellen der integrierten Versorgung, zur Dauer, zur Frequenz und zu Inhalten von Trainingsprogrammen, zur psychiatrischen Betreuung und zur Kosten-Effektivität der ambulanten Versorgung