Manometric and endoscopic diagnostics of oropharyngeal dysphagia

Hintergrund: Organische Störungen des Schluckvorganges treten im Rahmen peripherer anatomischer Läsionen sowie im Rahmen neurologischer und neuromuskulärer Grunderkrankungen auf. Dabei wird die Pathologie der oropharyngealen Phase des Schluckvorganges bisher nur unzureichend objektiv erfasst. Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es, mit oraler Manometrie und simultan durchgeführter flexibler Nasopharyngoskopie ein verbessertes multimodales diagnostisches Konzept vorzustellen. Patienten und Methode: Untersucht wurden 24 konsekutive Patienten (44-82 Jahre; 20m/4w) aus der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Göttingen. Alle Patienten wiesen einen Tumor im orofazialen Bereich auf. 30 kombiniert manometrisch-endoskopische Untersuchungen in der prä- und postoperativen Phase wurden durchgeführt. Die orale Manometrie erfolgte während der intraoralen Bolusapplikation mit kontinuierlicher Druckmessung über ein zu diagnostischen Zwecken umgerüstetes Silencos-Mundstück in Kombination mit einem Manometer. Die nasopharyngeale Endoskopie erfolgte parallel mit dem flexiblem Laryngo-Fiberskop und angeschlossener Videokette. Alle Patienten wurden klinisch untersucht und erhielten einen Fragebogen zur Selbsteinschätzung der Schluckfunktion. Das Untersuchungsprotokoll bestand aus drei Phasen mit aktivem Ansaugen eines Wasserbolus durch den Patienten (AWB) sowie der intraoralen Applikation eines Wasserbolus (PWB) und eines Breibolus (PBB) durch den Untersucher. Es wurden jeweils 10 Wiederholungen für den Saugvorgang und jeweils 5 für die passive Applikation aufgezeichnet. Die nasopharyngeale Endoskopie erfolgte aus einer supravelaren Position für die ersten 5 Versuche und aus einer mesopharyngealen Position für alle weiteren Bolusapplikationen. Auswertung: Die Resultate wurden nach der Defektsituation der Patienten aufgeschlüsselt. Mehrfachuntersuchungen waren möglich. Maßgeblich ist das Fehlen von funktionell relevantem Gewebe. Als Defektsituationen wurden definiert: D0 ohne, D1-D5 mit Operationsdefekt. Defektsituation im anterioren oralen Bereich durch T1-/T2-Tumoren: D1, durch T3-/T4-Tumoren: D2; im posterioren oralen Bereich durch T1-/T2-Tumoren: D3, durch T3-/T4-Tumoren: D4; sonstige: D5. Ergebnisse: Manometrie. In der Phase AWB ergaben sich signifikante Unterschiede im Paarvergleich von D0 mit D1-D5 für alle untersuchten Parameter, das heißt Häufigkeit des Auftretens mono- bzw. polyphasischer Schluckmuster (Anzahl der negativen (p<0,01) und positiven (p=0,02) Amplituden), maximaler (p=0,04) und mittlerer (p=0,04) Saugdruck. Für D0 ergab sich ein maximaler Saugdruck von 83,9 mbar und ein mittlerer von 62,7 mbar. Für D1-D5 ergab sich ein maximaler Saugdruck von 51,0 mbar und eine mittlerer von 28,8 mbar. In der Phase PWB wurden keine, in der Phase PBB wurde nur ein signifikanter Unterschied (p=0,03) beim Vergleich von D0 mit D1-D5 in der Anzahl der positiven Amplituden gefunden. Defektklassenbezogen zeigte D2 im Vergleich zu D0 eine geringe und unregelmäßige Druckgeneration, die orale Saug- und Schluckfunktion von D3 war meist deutlich schlechter als die von D4. D5 zeigte mittlere Resultate. Endoskopie. Es wurde ein physiologisches pharyngeales Schluckvermögen bei D0 beobachtet. Passagestörungen des Meso- und Hypopharynx zeigten die anderen Defektklassen. In den Phasen AWB und PWB gab es im Vergleich von D0 mit D1-D5 signifikante Unterschiede (p=0,02 und p<0,01). In allen drei Phasen war bei den Patienten mit D2 und D4 die pharyngeale Schluckfunktion schlechter als bei D1 und D3. Die zwei Patienten in D5 hatten mit Rezidiv im Velumbereich die schlechteste pharyngeale Schluckfunktion. Die Selbsteinschätzung durch die Patienten war nicht aussagekräftig. Schlussfolgerungen: Die manometrisch-endoskopische Untersuchung liefert diagnostisch nutzbare Informationen der oralen und pharyngealen Schluckphasen bei Tumorpatienten. Manometrisch lässt sich die Amplitudenhöhe beim Wassersaugen zur graduierten Differenzierung von Patienten mit und ohne Defekt nutzen; der Breibolus ergibt kaum Unterschiede. Das Schluckmuster in Form von mono- bzw. polyphasischen Druckverläufen ermöglicht die klinische Diagnostik von muskulären Dyskoordinationen und Kompensationsstrategien. Endoskopisch ist die dichotome Bewertung der nasalen Regurgitation, posterioren Leckage, Residuen, Penetration und Aspiration aussagekräftig; nur bei Tumoren des anterioren Mundbodens besteht meistens eine Korrelation mit den manometrischen Ergebnissen, jedoch nicht bei allen Patienten. Eine kombinierte Anwendung der Methoden ist daher zu empfehlen.Organic swallowing disorders occur due to peripheric anatomic lesions, neurologic and neuromuscular diseases. There is still a lack of objective diagnostics regarding the oropharygeal phase of swallowing. This study presents an improved combined diagnostic method consisting of oral manometry and simultaneous flexible pharyngoscopy. 24 patients aged 44 to 82 years (20m/4f) from the Department of Maxillofacial Surgery at Göttingen University Hospital were examined. All of them had a tumor in the orofacial region. 30 pre- and postoperative examinations were made. Oral pressure was measured with a modified mouth shield (Silencos, Bredent, Germany) combined with a manometer (Greisinger electronics, Germany) during intraoral bolus application. Pharyngoscopy via nose was conducted simultaneously. All patients gave there informed consent, passed clinical examination and filled in a swallowing questionnaire. Examination consisted of three modalities: (1) active bolus intake, i. e. patient obtains water from suction, passive (2) water bolus and (3) gel bolus application by the examiner. Active bolus intake was repeated ten times, passive bolus applications five times each. Pharyngoscopic position was supravelar for the first five active bolus intakes, subvelar for all following examination. Obtained results were classified regarding the patient's site of lesion caused by the operation: D0 without lesion through operation, D1-D5 with lesion through operation. D1 lesion caused by T1/T2-tumors, D2 by T3/T4-tumors in anterior oral region; D3 lesion caused by T1/T2-tumors, D4 by T3/T4- tumors in posterior oral region. D5 with lesion in any other site. Manometric results showed significant differences comparing D0 with D1-D5 for all parameters, i. e. monophasic and polyphasic swallowing patterns (number of negative (p<0.01) and positive (p=0.02) amplitudes), maximum (p=0.04) and medium (p=0.04) suction pressure in the active bolus intake. D0 showed maximum suction pressure of 83.9 mbar and medium of 62.7 mbar. D1-D5 reached maximum 51.0 mbar and medium 28.8 mbar. In passive water bolus application no significant difference occurred. In passive gel bolus application only positive amplitudes showed a significant difference comparing D0 with D1-D5 (p=0.03). Endoscopic results showed physiologic swallowing in D0 patients. Patients with lesions due to operation revealed impairments in the pharynx. In active bolus intake and passive water bolus application results were significantly different (p=0.02; p