Isquemia vertebrobasilar y síndrome de Locked-In

Resumen Los eventos vasculares cerebrales de la arteria vertebrobasilar no son tan frecuentes como los que ocurren en la circulación anterior; pero se presentan con igual vulnerabilidad a la ateromatosis, a los fenómenos trombóticos, a los eventos embólicos y a las alteraciones vasoespásticas. Clínicamente, se presentan síntomas y signos combinados o mixtos de ataxia ipsilateral, hemiplejia contralateral con pérdida de la sensibilidad, parálisis ipsilateral horizontal de la mirada, nistagmus, vértigos, náuseas y vómitos, disfagia, sordera, acúfenos, mioclonus palatino y oscilopsia. Cuando el compromiso vascular compromete a la propia arteria basilar, los signos clínicos son bilaterales, con cuadriplegía, parálisis bilaterales de la mirada conjugada horizontal, coma, o el síndrome de deferentización (“Locked In” ó cautiverio). Estos mismos signos pueden producirse por la alteración de las arterias vertebrales o por patología unilateral, cuando una de las arterias vertebrales es la fuente dominante del aporte sanguíneo. La realización de una buena historia clínica y un examen cuidadoso nos dan una impre- sión clínica precisa. La realización de exámenes complementarios, como las imágenes diagnósticas (Escanografía cerebral simple, resonancia magnética cerebral, angioresonancia), son útiles para diferenciar si el evento es isquémico o hemorrágico, establecer el área de la isquemia y para definir las pautas diagnósticas y terapéuticas que se deben seguir El síndrome “Locked In” es un proceso destructivo (normalmente, obstructivo de la arteria basilar con el consiguiente infarto de tronco) que interrumpe los tractos descendentes corticobulbares y cor- ticoespinales, quedando intactas sólo las fibras que controlan el parpadeo, los movimientos oculares verticales y a la sustancia reticular ascendente. El paciente sólo es capaz de comunicarse mediante parpadeos o movimientos oculares verticales, ya que todo lo demás está paralizado. Comentamos el caso de una mujer mestiza de 70 años, quien súbitamente presenta sensación vertiginosa, disartria, ataxia, hemiparesia izquierda que progresa a cuadriplegía, dificultad respi- ratoria, disfagia, apertura ocular espontánea, conservando los movimientos oculares conjugados verticales y la vigilia. Se le realiza traqueostomía, gastrostomía, manejo de las cifras tensionales con antihipertensivos endovenosos y orales, con anticoagulación parenteral y oral, con estatinas, terapia física y respiratoria y los cuidados generales de enfermería. Se presenta este caso por las características especiales del síndrome de “Locked-In”, la supervi- vencia de la paciente en la fase crítica, así como por realizar una revisión en este tópico tan importante entre las enfermedades vasculares cerebrales isquémicas. Palabras claves: Depresión, factores de riesgo, accidentes vasculares cerebrales, trombosis, antiagregantes plaquetarios, coma, estado vegetativo. Abstract Cerebrovascular accidents involving the vertebral and basilar arteries are not as frequent as the ones that occur in the anterior circulation. However, they also are the result of atheromatosis, thrombotic and embolic events; and/or vasospasm. Clinically, they present with signs and symptoms of ipsilat- eral ataxia, contralateral hemiplegia with loss of sensation; ipsilateral visual paralysis, nystagmus, vertigo, nausea, vomit, disphagia, deafness, and palatine myoclonus. When the basilar artery is compromised the clinical signs are bilateral with cuadriplegia and visual paralysis. All those signs can be produced with the involvement of the vertebral arteries, or with a unilateral compromised if the vertebral artery is dominant. A good history and physical should give a precise clinical impression. Although frequently other tests are necessary , like images (Computarized Axial Tomography, Magnetic Resonance Images or Magnetic Resonance Angiography) to differentiate if the event is isquemic or hemorrhagic, to establish the area of isquemia, and decide the diagnostic and therapeutic procedures needed. The Locked In Syndrome is a destructive process usually due to obstruction of the basilar artery. There is interruption of the descending corticobulbar and corticospinal tracts, leaving uninvolved the fibers that control the blinking and the vertical ocular movements; as well as the ascending reticular matter. The patient is only able to communicate by blinking or by vertical ocular movements. Ev- erything else is paralyzed. We present the case of a 70 years old Hispanic wowan, who suddenly develops vertigo, dysartria, ataxia, left hemiparesis that progress into cuadriplegia; respiratory distress, dysphagia. She opens her eyes, and can move them vertically. A traqueostomy is required, as well as placement of a percutaneous gastric tube. She is started on intravenous and oral blood pressure medications, intravenous antico- agulation and statin. Physical and respiratory therapy is given, as well as general nursing care. This case is presented due to the special characteristics of the Locked in Syndrome, the prognosis of the patient and also to review the literature regarding this important topic between the ischemic cerebrovascular accidents.Key words: Stroke, coma, vegetative state