Causes and development of bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw

Die Bisphosphonat assoziierte Kiefernekrose (BRONJ) hat sich zu einem weithin bekannten und ernsthaften klinischen Problem entwickelt, insbesondere bei der Behandlung von Patienten mit malignen Grunderkrankungen und intravenöser Applikation stickstoffhaltiger Bisphosphonate (BP). Ziel dieser Studie war es, Daten von 50 Patienten mit manifester BRONJ zu analysieren um alle potentiellen Einflussfaktoren zu identifizieren: verschiedene Grunderkrankungen, BP-Schemata, Begleitmedikationen mit Nebenwirkungsspektrum, Komorbiditäten, Erst- und Zweitmanifestation der BRONJ unter Berücksichtigung der AAOMS-Stadieneinteilung, dentale Vorgeschichte, potentiell auslösende Trigger und Erstsymptome der Osteonekrose (ON), diagnostische (histologische, mikrobiologische, radiologische) sowie therapeutische Verfahren mit entsprechendem Outcome. Ergebnisse: Histologische, mikrobiologische, radiologische Diagnosen und klinische Erstsymptome der BRONJ sind unspezifisch. Eine längere Einnahme von BP korreliert mit erhöhtem ON-Risiko und gehäufterer spontaner ON-Entstehung. Patienten mit oraler BP-Therapie sprechen besser auf Therapieversuche an. Unsere Ergebnisse lassen die Vermutung zu, dass das Sistieren der i.v. BP möglicherweise einen positiven Effekt auf die Abheilung haben könnte, was in nachfolgenden Studien zu untersuchen bleibt. Der Nutzen des Absetzens der BP steht möglicherweise im Zusammenhang mit vorangegangener BP-Einnahmedauer. In Übereinstimmung zu anderen Studien konnte ein vorangegangener zahnärztlich-chirurgischer Eingriff, insbesondere die Zahnextraktion, als wichtigster Risikofaktor identifiziert werden. Nach einer Zahnextraktion dauert es bei Patienten mit zuvor diagnostiziertem Stadium 0 (ohne freiliegenden Knochen) bis zum Erreichen eines weiteren Stadiums (mit exponiertem Knochen) 2,7fach länger als bei Patienten ohne manifestes Stadium 0. BRONJ-Prädispositionen sind vor allem die Parodontitis (PA) marginalis und apicalis, schlecht sitzende Prothesen, eine hohe dentale Vorlast sowie ungenügende Mundhygiene. Eine PA-Therapie hat positiven Einfluss auf den Zeitpunkt der ON-Manifestation. Eine PA apicalis hat negativen Einfluss, eine gute Mundhygiene hat positiven Einfluss auf das Therapieergebnis. Häufigste Lokalisation der ON ist der posteriore Unterkiefer, vor allem in regio der Linea mylohyoidea. Da die BRONJ schwer zu therapieren ist, kommt der zahnärztlichen Prävention eine herausragende Rolle zu. Der Nutzen der operativen Therapie zeigt sich mit geringeren Zahlen an Persistenzen im Vergleich zur konservativen Therapie. Grundsätzlich kann man für alle Patienten die konservative Therapie (Antibiotika, Spülungen, Sequestrotomien) empfehlen, da hierunter eine deutliche Besserung der Symptomatik erzielt werden kann. Zur Entwicklung der BRONJ sind eine Reihe zusätzlicher Risikofaktoren im Sinne eines multifaktoriellen Geschehens bedeutsam.Bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw (BRONJ) has become a well-known and serious clinical problem, especially relating to the treatment of patients with malignant underlying diseases and intravenous applications of nitrogenous bisphosphonates (BP). Aim of the study was to analyze data of 50 patients with manifest BRONJ in order to identify all potential influencing factors: various underlying diseases, BP- pattern, corollary medication including side-effects, comorbidity, first and second manifestation of BRONJ in consideration of AAOMS-classifications, dental anamnesis, potential triggers and first symptoms of osteonecrosis (ON), diagnostic (histological, microbiological, radiological) as well as therapeutic methods with appropriate outcome. Results: Histological, microbiological, radiological diagnosis and clinical first symptoms of BRONJ are non-specific. A longer intake of BP correlates with a higher ON-risk and often with a spontaneous development of ON. Patients who are treated with oral BP are more responsive to therapeutic attempts. Our results suggest that suspending intravenous (i.v.) BP possibly has a positive effect on healing up. This assumption must be tested in subsequent studies. The benefit of suspending BP may have something to do with the duration of preceding BP-ingestions. In agreement with other studies, previous dental surgery, in particular tooth extraction, could be identified as important risk factors. After tooth extraction it takes patients, who have previously been diagnosed with stage 0 (without exposed jawbone), a 2.7 longer time to reach the next stage (with exposed jawbone) than patients without a manifest stage 0. Parodontitis (PA) marginalis and apicalis, badly fitting prostheses, previous dental problems and insufficient oral hygiene have been identified as the most important BRONJ predispositions. PA-therapy has a positive impact on the point in time of the ON-manifestation. PA apicalis has a negative impact, good oral hygiene has a positive impact on the therapys result. The most common localization of ON is to be found in the lower mandible, in particular in the region of the Linea mylohyoidea. Since BRONJ is hard to cure, dental prevention plays an outstanding role. The advantage of surgical therapy is proven by the lower extent of persistency compared with conservative treatment. Generally, conservative therapy (antibiotics, irrigations, sequestrotomy) can be recommended to all patients because a significant improvement of symptomatology can be reached. A plurality of additional risk factors can be important, since BRONJ depends on a number of factors and causes