Comparison of the efficacy of subcutaneously versus orally administered methotrexate

Ziel: Methotrexat (MTX) wird als Standard-Basistherapeutikum bei der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) eingesetzt und kann sowohl oral (po) als auch subkutan (sc) verabreicht werden. Da mehreren Studien zufolge nach oraler Gabe von einer unsicheren intestinalen Resorption auch unter Standarddosierungen (10-15 mg/m² Körperoberfläche/Woche) und folglich von einer verminderten Bioverfügbarkeit auszugehen ist, soll in dieser retrospektiven Arbeit die Wirksam-keit der beiden Applikationsarten verglichen werden. Methoden: Die Daten von 70 Kindern unter 16 Jahren, die zwischen 2002 und 2007 in der rheumatologischen Ambulanz der Universitätskinderklinik Tübingen mit MTX behandelt wurden, flossen in die Auswertung ein. Je nach Art der MTX-Applikation wurde das Patientenkollektiv in 4 Gruppen unterteilt: ausschließlich mit po-MTX (po-Gruppe) und sc-MTX (sc-Gruppe) behandelte Patienten sowie Patienten, die nach einer gewissen Zeit auf die jeweils andere Applikationsart umgestellt wurden (po-sc-Gruppe und sc-po-Gruppe). Um Aussagen zur Krankheitsaktivität der JIA zu ermöglichen wurde in Anlehnung an die Kriterien des „American College of Rheumatology“ ein Score (CoS) entwickelt. Er setzt sich aus folgenden 6 Werten zusammen: Anzahl der (1) schmerzhaften, (2) geschwollenen und/oder (3) bewegungs-eingeschränkten Gelenke, Werte einer visuellen Analogskala (VAS) zur Einschätzung des Ausmaßes der Krankheitsaktivität durch (4) Patient und (5) Arzt, sowie jeweils die Werte der (6) Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG-CoS) oder des C-reaktiven Proteins (CRP-CoS). Die statistische Auswertung und grafische Darstellung erfolgte mittels t-Test für paarige Stichproben und Kovarianzanalyse (ANCOVA). Ergebnisse: Sowohl für die po- wie auch für die sc-Gruppe zeigte sich eine signifikante Abnahme der Krankheitsaktivität unter der Therapie mit MTX. Das Ausmaß dieser Änderung ist für beide Gruppen vergleichbar, wobei allerdings die gewünschte klinische Verbesserung in der sc-Gruppe schneller eintritt. In der po-sc-Wechselgruppe wurden signifikante Werte für den Rückgang der entzündlichen Aktivität der JIA erst nach Umstellung der Therapie von der oralen auf die subkutane Applikationsform erreicht. Aufgrund eines zu kleinen Patientenkollektives (4 Patienten) konnten die Ergebnisse für die sc-po-Gruppe nicht verwertet werden. Zusammenfassung: Bei einem großen Teil der JIA-Patienten kann MTX sowohl oral als auch subkutan erfolgreich eingesetzt werden. Die Ergebnisse für die po-sc-Gruppe legen allerdings nahe, dass es durchaus Patienten gibt, die unter Standarddosierungen nicht ausreichend auf die orale Darreichungsform ansprechen und erst unter sc-MTX ein klinisches Ansprechen zeigen. Mögliche Ursachen für ein Therapieversagen unter po-MTX (erniedrigte Sättigungs-schwelle der gastrointestinalen Resorptionsmechanismen oder erniedrigter Wirkstoffspiegel durch beschleunigten Metabolismus der Substanz) sind im Vorfeld der Therapie in der Regel nicht auszumachen, so dass die Befürwortung eines Therapiebeginns mit subkutan injiziertem MTX gerechtfertigt erscheint, um einen möglichst schnellen Therapieerfolg sicher zu stellen.Objective: Methotrexate (MTX) is currently one of the most important disease modifying drugs used to control disease activity in children with juvenile idiopathic arthritis (JIA). Both oral (po) and subcutaneous (sc) administration are possible. Several studies have pointed to an unpredictable inter- and intraindividual intestinal resorption rate of MTX even on conditions of standard doses (10-15 mg/m² body surface area/ week), leading to a reduced bioavailability. This retrospective data analysis aims at comparing the efficacy of both po and sc administered MTX in patients with JIA. Methods: Data of 70 children under the age of 16, who were treated with MTX between 2002 and 2009 in the outpatient clinic of a tertiary center for pediatric rheumatology, were evaluated. According to the MTX administration route the patients were divided into 4 groups: only orally (po-group) and only subcutaneously (sc-group) treated patients, switchers from oral to subcutaneous (po-sc-group) and switchers from subcutaneous to oral MTX (sc-po-group). Efficacy was measured using 6 variables from the ACR-Pedi Score. On the basis of the 6 variables a new score, called Combined Score (CoS) was calculated. The 6 variables included: number of painful (1) and swollen (2) joints or joints with restricted range of motion (3), patient’s (4) and physician’s (5) disease activity visual analogue scale (VAS) and erythrocyte sedimentation rate (ESR-CoS) or c-reactive protein (CRP-CoS) (6). Statistically paired t-test and covariance analysis (ANCOVA) were applied. Results: During the treatment with MTX the disease activity decreased significantly in both the po- and the sc-group. However, despite the comparable results in both groups, the improvement occurred faster in the sc-group compared to the po-group. In the po-sc-group a significant improvement (decrease of CoS) was only achieved after switching to the sc route of administration. Due to the small number of patients (4 children) the results for the sc-po-group could not be further assessed. Summary: In many JIA-patients both oral and subcutaneous MTX can be successfully used. The results for the po-sc-group, however, suggest that patients partly do not respond sufficiently to oral treatment with MTX and the improvement occurs only after switching to the subcutaneous route of administration. Possible causes for the lack of efficacy of the oral treatment could be the reduced limit of saturation of the mechanisms of intestinal resorption or the reduced level of the active agent due to an accelerated metabolism of the substance. Therefore initializing the treatment by using subcutaneous MTX appears to be reasonable leading to a faster response to the drug