Developing Safe Medication Practices within a Regional Health Care District in Finland

The thesis had the following three objectives: I. To develop and validate a medication safety self-assessment tool (MSSA) in secondary care hospital wards (Study I: organizational level); II. To use clinical pharmacist-conducted collaborative medication reviews (CMRs) in an emergency department (ED) short-term ward to identify inappropriate prescribing (IP) in pre-admission medications; (Study II: health care unit and clinical practice level); III. To investigate how well older people are aware of the major potential risks of benzodiazepines and related drugs (BZD) they are taking and whether the risk awareness changed between 2004 and 2015 (Study III: patient care and medication use level). In Study I (2008-2011), the original MSSA tool (231 items under ten components) was first modified preliminarily and then by the Delphi expert panel (14 panelists) with four rounds. The modified MSSA tool was then pilot tested on 8 hospital wards of various specialties in a regional secondary care hospital. Several safety recommendations were documented, including the development of clinical pharmacy services. In Study II (2016), pre-admission medications of patients were reviewed by the pharmacist. BZD (29%) and antidepressants (28%) were involved in over half of the confirmed IP events. In Study III (2004 and 2015), patients were personally interviewed to determine how well they were aware of the potential risks of the BZD they were taking and whether the risk awareness had changed in the years between the two study periods. The study found that awareness of dependence (p=0.047), interaction with alcohol (p=0.001), dizziness (p=0.002), and developing tolerance (p=0.002) had improved, while awareness of the other potential risks remained unchanged. This thesis found that the modified and validated MSSA tool can be used to support building up safe medication practices in health care organizations, particularly establishing ward-based pharmacotherapy plans (Study I). The pharmacist-led CMR practice was found helpful in ED admissions for older residents (>65 years) in ED admissions (Study II). Older BZD users’ awareness of potential risks related to BZD use was improved between 2004 and 2015. Despite improved patient awareness, no significant change was found in their willingness to discontinue BZD therapy (Study III). National-level coordination is needed to integrate the modified MSSA tool for hospitals as a part of national patient safety policies in Finland (Study I). More research is required to assess whether CMR practice in the ED could impact preventable ED re-admissions (Study II). Future research should also investigate patients’ risk awareness of different high-risk medications, especially in older users (Study III).Tämän väitöskirjan tavoitteina oli I. Kehittää ja validoida lääkitysturvallisuuden itsearviointityökalu hoitoyksiköiden käyttöön keskussairaalassa (organisaatiotaso); II. Muodostaa moniammatilliseen yhteistyöhön perustuva lääkehoidon arviointikäytäntö keskussairaalan päivystysosastolle epäsopivan kotilääkityksen tunnistamiseksi (hoitoyksikkötaso); III. Haastatella kaupunginsairaalan vuodeosastoilla iäkkäitä potilaita heidän tietämyksestään unilääkkeinä käyttämiensä bentsodiatsepiinien potentiaalisista haittavaikutuksista (potilastaso). Ensimmäisessä osatyössä (2008-2011) sovellettiin yhdysvaltalaisen Institute for Safe Medication Practices organisaation alkuperäistä mittaristoa: the Medication Safety Assessment Tool for Hospitals suomalaiseen sairaalaympäristöön käyttäen Delphi-konsensusmenetelmää (neljä asiantuntijakierrosta). Työkalua pilotoitiin eri vuodeosastoilla ja tuloksena tunnistettiin lääkitysturvallisuuden näkökulmasta kehitettäviä asioita, joista yhtenä osa-alueena nousi esille kliinisen farmasiatoiminnan kehittäminen. Toisessa osatyössä (2016) arvioitiin päivystykseen tulleiden potilaiden lääkityksiä. Epäsopiviksi lääkemääräyksiksi tunnistettuja yleisempiä lääkeaineryhmiä olivat bentsodiatsepiinit (29 %) ja antidepressantit (28 %), jotka yhdessä muodostivat yli puolet kaikista havainnoista. Kolmannessa osatyössä (2004 ja 2015) tutkittiin bentsodiatsepiinia unilääkkeenä käyttäneiden iäkkäiden tietämystä näiden lääkkeiden potentiaalisista haitoista haastattelemalla potilaita. Potilaiden haittavaikutustietämyksessä havaittiin parannusta seuraavissa asioissa: riippuvuus (p=0.047), vaikutuksen voimistuminen alkoholin kanssa (p=0.001), huimaus (p=0.002) ja toleranssin kehittyminen (p=0.002). Muiden potentiaalisten haittojen kohdalla muutosta ei havaittu. Lääkitysturvallisuuden itsearviointityökalu osoittautui olevan hyvin linjassa kansallisten lääkitysturvallisuussuositusten kanssa ja tukevan suositusten toteuttamista käytännössä. Itsearviointityökalu nähtiin hyödyllisenä erityisesti lääkehoitosuunnitelmien laatimisessa ja lääkehoitosuunnitelmien sisällön kehittämisessä organisaatiotasolla. Lääkityksen moniammatilliset arvioinnit osoittautuivat hyödyllisiksi tunnistamaan sairaalan päivystysosaston potilaiden kotilääkityksissä esiintyviä riskejä ja ongelmia. Parannusta havaittiin potilaiden tietämyksissä joistakin bentsodiatsepiinien haitoista. Tästä huolimatta tutkimuksessa ei havaittu muutosta potilaiden halukkuudessa lopettaa bentsodiatsepiinilääkitys. Sairaaloille tarkoitettu lääkitysturvallisuuden itsearviointityökalu soveltuu hyödynnettäväksi kansallisissa potilasturvallisuuslinjauksissa. Sairaaloiden hoitoyksiköissä potilaiden lääkityksen moniammatilliset arvioinnit soveltuvat rutiinikäytäntöihin. Iäkkäiden potilaiden tietämystä heillä käytössä olevien riskilääkkeiden haitoista tulisi tutkia laajemmin, jotta potilaita voitaisiin motivoida esim. lääkitysten lopettamiseen tai turvallisempien hoitovaihtoehtojen käyttämiseen