Perte précoce de patients infectés par le VIH par les programmes de traitement antirétroviral puissant menés dans des pays à faible revenu

Objective To analyse the early loss of patients to antiretroviral therapy (ART) programmes in resource-limited settings. Methods Using data on 5491 adult patients starting ART (median age 35 years, 46% female) in 15 treatment programmes in Africa, Asia and South America with ≥ 12 months of follow-up, we investigated risk factors for no follow-up after treatment initiation, and loss to follow-up or death in the first 6 months. Findings Overall, 211 patients (3.8%) had no follow-up, 880 (16.0%) were lost to follow-up and 141 (2.6%) were known to have died in the first 6 months. The probability of no follow-up was higher in 2003–2004 than in 2000 or earlier (odds ratio, OR: 5.06; 95% confidence interval, CI: 1.28–20.0), as was loss to follow-up (hazard ratio, HR: 7.62; 95% CI: 4.55–12.8) but not recorded death (HR: 1.02; 95% CI: 0.44–2.36). Compared with a baseline CD4-cell count ≥ 50 cells/μl, a count < 25 cells/μl was associated with a higher probability of no follow-up (OR: 2.49; 95% CI: 1.43–4.33), loss to follow-up (HR: 1.48; 95% CI: 1.23–1.77) and death (HR: 3.34; 95% CI: 2.10–5.30). Compared to free treatment, fee-for-service programmes were associated with a higher probability of no follow-up (OR: 3.71; 95% CI: 0.97–16.05) and higher mortality (HR: 4.64; 95% CI: 1.11–19.41). Conclusion Early patient losses were increasingly common when programmes were scaled up and were associated with a fee for service and advanced immunodeficiency at baseline. Measures to maximize ART programme retention are required in resource-poor countries.Objetivo Analizar la pérdida temprana de pacientes para el seguimiento en los programas de tratamiento antirretroviral (TAR) aplicados en entornos con recursos limitados. Métodos A partir de los datos de 5491 pacientes adultos que comenzaron el TAR (mediana de la edad: 35 años, mujeres en el 46% de los casos) en 15 programas de tratamiento en África, Asia y América del Sur con al menos 12 meses de seguimiento, investigamos los factores de riesgo de seguimiento nulo tras el inicio del tratamiento, y de pérdida para el seguimiento o defunción durante los 6 primeros meses. Resultados Globalmente, 211 pacientes (3,8%) no fueron objeto de seguimiento alguno, 880 (16,0%) fueron perdidos para el seguimiento y 141 (2,6%) murieron antes de transcurridos seis meses. La probabilidad de seguimiento nulo fue mayor en 2003–2004 que en 2000 o en años anteriores (razón de posibilidades [odds ratio, OR]: 5,06; intervalo de confianza (IC) del 95%, IC95%: 1,28–20,0), al igual que la pérdida para el seguimiento (cociente de riesgos instantáneos [hazard ratio, HR]: 7,62; IC95%: 4,55–12,8), pero no así la mortalidad registrada (HR: 1,02; IC95%: 0,44–2,36). En comparación con un recuento de CD4 ≥ 50 células/μl al comienzo del estudio, un recuento < 25 células/μl se asoció a una probabilidad mayor de seguimiento nulo (OR: 2,49; IC95%: 1,43–4,33), de pérdida para el seguimiento (HR: 1,48; IC95%: 1,23–1,77) y de defunción (HR: 3,34; IC95%: 2,10–5,30). Comparados con el tratamiento gratuito, los programas con cobro de honorarios por servicios prestados se asociaron a un aumento de la probabilidad de seguimiento nulo (OR: 3,71; IC95%: 0,97–16,05) y a una mayor mortalidad (HR: 4,64; IC95%: 1,11–19,41). Conclusión Las pérdidas tempranas de pacientes para el seguimiento fueron más frecuentes cuando los programas se expandieron, y se asociaron al cobro de honorarios por servicios prestados y a una inmunodeficiencia avanzada al inicio del estudio. Se deben tomar medidas para optimizar la retención de los pacientes en los programas de TAR en los países con recursos escasos.Objectif Analyser la perte précoce de patients par les programmes de traitement antirétroviral (ART) dans les pays à ressources limitées. Méthodes A partir des données concernant 5491 patients adultes débutant un traitement ART (âge médian : 35 ans, 46 % de femmes), dans le cadre de 15 programmes de traitement en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud comprenant un suivi de 12 mois et plus, nous avons étudié les facteurs d’absence de suivi après le début du traitement et les nombres de perdus pour le suivi et de décès au cours des 6 premiers mois. Résultats Globalement, 211 patients (3,8 %) n’ont pas eu de suivi, 880 (16,0 %) ont été perdus pour le suivi et 141 (2,6 %) sont décédés, à la connaissance du programme, dans les 6 premiers mois. La probabilité d’une absence de suivi était plus élevée pendant la période 2003-2004 qu’en 2000 ou dans les années antérieures (odds ratio, OR : 5,06 ; intervalle de confiance à 95 %, IC : 1,28-20,0) et il en était de même pour les perdus pour le suivi (ratio de danger, RD : 7,62 ; IC à 95 % : 4,55-12,8), mais pas pour le nombre de décès enregistrés (RD : 1,02 ; IC à 95 % : 0,44-2,36). Par rapport à une numération des CD4 de référence 50 cellules/μl, une numération 25 cellules/μl était associée à une plus forte probabilité d’absence de suivi (OR : 2,49 ; IC à 95 % : 1,43-4,33), de perte pour le suivi (RD : 1,48 ; IC à 95 % : 1,23-1,77) et de décès (RD : 3,34 ; IC à 95 % : 2,10-5,30). Par rapport à un traitement gratuit, les programmes fonctionnant avec une tarification à l’acte était associés à une plus grande probabilité d’absence de suivi (OR : 3,71 ; IC à 95 % : 0,97-16,05) et à une plus forte mortalité (RD : 4,64 ; IC à 95 % : 1,11-19,41). Conclusion Les pertes précoces de patients sont devenues de plus en plus courantes avec l’élargissement des programmes et sont associées à la tarification à l’acte et à une immunodéficience avancée au départ du traitement. Des mesures pour augmenter au maximum la rétention des patients dans les programmes ART sont nécessaires dans les pays à faibles ressources