Combattre les facteurs associés à un mauvais pronostic chez les adultes infectés par le VIH sous traitement antirétroviral en Afrique sub-Saharienne

Antiretroviral therapy (ARV) has revolutionized the prognosis of HIV disease. With a well-conducted ARV treatment, the risk of morbidity and mortality is now close to that of the general population. A large proportion of morbidity events and deaths occurring in people on ARV therapy can now be described as "avoidable". To avoid these events, it is necessary to know the factors that contribute to them. Having an overview of these prognostic factors is not self-evident. The factors themselves, the methods used to qualify them as poor prognostic factors and the levels of evidence to reach this conclusion are potentially very different. In this document, we review the literature on factors associated with mortality of HIV-infected adults in sub-Saharan Africa and discuss the findings. We found 59 articles, 14 of which had only a univariate analysis result and 45 had a multivariate analysis result. The time periods covered by the study ranged from 1986 to 2018. The number of participants ranged from 100 to 40657. The average follow-up time ranged from 2 months to 6 years and the percentage of observed deaths ranged from 2.1% to 37%. Problems with data quality and informative censoring are real and frequent. Patients excluded from the analyses were not excluded or prematurely dropped out of the study by chance. A large number of participants does not systematically imply high robustness. The "clinical research" quality found in scientifically engineered trials and cohorts is not necessarily found in databases from routine care programs. "Severe morbidity" is often used more than "mortality" as a standard endpoint in intervention trials. When evidence of an association of a new intervention with mortality is established, it is often established secondarily through extended follow-up beyond the study follow-up as originally planned. If this extended follow-up is not done, low-powered mortality analyses should not be used to cast undue doubt on an intervention that has been shown to reduce severe morbidity. To reduce HIV-related mortality in sub-Saharan Africa, ARV treatment must be started as early as possible, cotrimoxazole and TB prophylaxis must be routinely provided (even in the ARV era), and efforts must be made to prevent non-adherence and, whenever necessary, to correct it rapidly. These are key messages that seem simple and well known but are still incompletely implemented. If these interventions were practiced everywhere, it is likely that the gain in survival would be dramatic. The identification of certain risk factors for mortality does not provide an immediate avenue for improvement, but it does indicate areas to work on. For example, ARV treatment does not totally correct for the loss of chance that active HBV infection represents before being put on ARV. This invites to develop ambitious programs to fight hepatitis B, and not to rely on ARV treatment alone under the argument that it contains active molecules against HBV. The use of inflammation or activation markers could be interesting in an individualized medicine approach to monitor low-level viral replication and orient ARV treatment accordingly.Le traitement antirétroviral (ARV) a révolutionné le pronostic de la maladie à VIH. Avec un traitement ARV bien conduit on peut maintenant retrouver un niveau de risque de morbi-mortalité proche de celui de la population générale. Une grande partie des événements morbides et des décès survenant chez les personnes sous ARV peuvent donc maintenant être qualifiés "d'évitables". Pour éviter ces événements, il faut connaître les facteurs qui les favorisent. Avoir une vue d'ensemble de ces facteurs pronostiques ne va pas de soi. Les facteurs eux-mêmes, les méthodes utilisées pour les qualifier de facteur de mauvais pronostic et les niveaux de preuve pour arriver à cette conclusion sont de natures potentiellement très différentes. Dans cette thèse, nous analysons la littérature consacrée aux facteurs associés à la mortalité des adultes infectés par le VIH en Afrique sub-Saharienne et nous en discutons les enseignements. Nous avons retrouvé 59 articles, dont 14 comportaient uniquement un résultat d'analyse univariable et 45 un résultat d'analyse multivariable. Les périodes concernées par l'étude s'échelonnaient de 1986 à 2018. Le nombre de participants variait de 100 à 40657. La durée de suivi moyenne s'échelonnait de 2 mois à 6 ans et le pourcentage de décès observés s'étendait de de 2.1% à 37%. Les problèmes de qualité des données et de censure informative sont réels et fréquents. Les patients exclus des analyses ne sont pas exclus ou sortis prématurément de l'étude par hasard. Un grand nombre de participants n’implique pas systématiquement une grande robustesse. La qualité de type "recherche clinique" qu’on trouve dans les essais et cohortes dotés d'un dispositif d'ingénierie scientifique ne se retrouve pas forcément dans les bases de données issues de programmes de soins de routine. La "morbidité sévère" est souvent plus utilisée que la "mortalité" comme critère de jugement standard dans les essais d'intervention. Lorsque la preuve d'association d'une nouvelle intervention avec la mortalité est établie, elle l'est souvent secondairement à la faveur d'un suivi prolongé au-delà du suivi dans l'étude tel qu'il était initialement prévu. Si ce suivi prolongé n'est pas fait, des analyses de mortalité dotées de faible puissance ne doivent pas amener à jeter à tort un doute sur une intervention qui a été démontrée efficace pour réduire la morbidité sévère. Pour diminuer la mortalité liée au VIH en Afrique sub-Saharienne il faut débuter le traitement ARV le plus tôt possible, pratiquer systématiquement (même à l'ère des ARV) une prophylaxie par le cotrimoxazole et une prophylaxie antituberculeuse, s'attacher à prévenir la non-observance et le cas échéant la corriger rapidement. Il s'agit de grands messages qui paraissent simples et bien connus mais sont encore incomplètement exploités. Si ces interventions étaient pratiquées partout, il est probable que le gain en survie serait spectaculaire. Le repérage de certains facteurs de risque de mortalité ne donne pas de piste d'amélioration immédiate, mais indique des sujets à travailler. Par exemple, le traitement ARV ne corrige pas totalement par la perte de chance que représente une infection par le VHB active avant la mise sous ARV. Ceci invite donc à développer des programmes ambitieux pour lutter contre l'hépatite B, et à ne pas compter sur le seul traitement ARV sous l'argument qu'il contient des molécules actives contre le VHB. L'utilisation des marqueurs d'inflammation ou d'activation pourrait être intéressante dans une approche de médecine individualisée pour monitorer la réplication virale à bas bruit et orienter le traitement ARV en conséquence