Ostre niedokrwienie jelit — czy nadszedł czas na 24-godzinne dyżury w pracowni angiograficznej? Rola leczenia wewnątrznaczyniowego

Acute mesenteric ischaemia (AMI) is a clinically heterogenous, relatively seldom occurring disease, which is, however, characterised by poor prognosis. It may be caused by mesenteric artery occlusion (by embolus or thrombus) or spasm (non-occlusive form), or visceral vein thrombosis. Current observations point to an increase in AMI incidence, mainly due to prolonged lifespan in the general population and improved treatment outcomes in severe cardiovascular diseases. Making AMI diagnosis and starting treatment within 24 hours from onset of symptoms is crucial for patient prognosis. This is feasible if disturbances of mesenteric circulation are considered in differential diagnostics of acute abdominal pain, especially in cases with possible impairment of mesenteric perfusion (e.g. atrial fibrillation, dehydration, use of certain substances or drugs). Clinical suspicion should be verified by computer tomography or magnetic resonance angiography. Results of these examinations lead to patient qualification for invasive angiography and an appropriate form of percutaneous intervention. In occlusive AMI, clot or embolus aspiration (percutaneous thrombo-/embolectomy), selective thrombolysis via catheter introduced into superior mesenteric artery, percutaneous angioplasty and/or stenting as well as surgery or hybrid procedures are considered. Percutaneous treatment should be complemented with intraarterial vasodilator, most often papaverine, and intravenous heparin infusions. In non-occlusive AMI, caused by spasm of visceral arteries, e.g. in the course of shock, infusion of papaverine is the only treatment applied. This approach decreases mortality due to AMI by 18–53%. In patients with bowel necrosis and/or signs of peritoneal irritation, bowel sparing surgical resection is the procedure of choice. Each patient surviving an AMI episode requires a detailed diagnostic work-up in order to find out the underlying cause (e.g. cardiogenic embolus, thrombophilia) and set up an appropriate secondary prophylaxis strategy. Acta Angiol 2011; 17, 4: 237–250Ostre niedokrwienie jelit jest heterogennym schorzeniem, względnie rzadkim, ale o bardzo poważnym rokowaniu. Może być ono spowodowane niedrożnością (zator, zakrzep) lub skurczem tętnicy (niedokrwienie nieokluzyjne), albo zakrzepicą żył trzewnych. Istnieje obecnie wiele przesłanek prognozujących wzrost epidemiologicznego znaczenia tego zaburzenia, wynikający głównie ze starzenia się społeczeństwa i postępu w leczeniu ciężkich stanów kardiologicznych. Krytyczne znaczenie rokownicze ma rozpoznanie i wdrożenie leczenia ostrego niedokrwienia jelit przed upływem 24 godzin od początku objawów. Jest to możliwe jedynie w przypadku uwzględnienia ostrych zaburzeń krążenia trzewnego w diagnostyce różnicowej ostrego bólu brzucha, szczególnie jeżeli wystąpi on w związku z wieloma stanami klinicznymi sprzyjającymi upośledzeniu perfuzji krezkowej (np. migotanie przedsionków, odwodnienie, przyjmowanie pewnych leków i substancji). Kliniczne podejrzenie powinno być potwierdzone w angiografii metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Na podstawie ich wyniku pacjenta kwalifikuje się do wykonania angiografii inwazyjnej i odpowiedniego leczenia przezskórnego. W okluzyjnej postaci ostrego niedokrwienia jelit, oprócz nawodnienia, proponuje się odessanie skrzepliny lub zatoru, selektywną trombolizę przez cewnik wprowadzony do tętnicy krezkowej górnej, plastykę i/lub stentowanie oraz leczenie hybrydowe lub chirurgiczne. Leczenie przezskórne uzupełnia się dotętniczym wlewem leku rozszerzającego naczynia, najczęściej papaweryny, oraz heparyny dożylnie. Natomiast w postaci nieokluzyjnej ostrego niedokrwienia jelit, będącej skutkiem skurczu naczyń trzewnych (np. w przebiegu wstrząsu), stosuje się tylko dotętniczą infuzję papaweryny. Leczenie to zmniejsza śmiertelność pacjentów z ostrym niedokrwieniem o 18–53%. U pacjentów, u których dochodzi do martwicy jelita lub występują objawy otrzewnowe, zaleca się wykonanie oszczędzającej resekcji jelita. U każdego pacjenta, który przeżył ostry epizod ostrego niedokrwienia jelit, konieczna jest diagnostyka jego przyczyn (np. zator sercopochodny, trombofilia) w celu wdrożenia profilaktyki wtórnej. Acta Angiol 2011; 17, 4: 237–25