The management of Cushing’s disease — from investigation to treatment

Choroba Cushinga jest spowodowana przez gruczolaka przysadki, produkującego hormon adrenokortykotropowy (ACTH) i jest najczęstszą przyczyną endogennego hiperkortyzolizmu. W przypadku podejrzenia zespołu Cushinga zalecane testy przesiewowe to test hamowania 1 mg deksametazonu, test hamowania małymi dawkami deksametazonu albo badanie nocnego kortyzolu w ślinie. Jeżeli wynik testu przesiewowego jest 2-krotnie dodatni, pacjent powinien być skierowany do specjalisty–endokrynologa, a stwierdzenie w warunkach szpitalnych podwyższonego stężenia kortyzol w surowicy o północy i brak hamowania kortyzolu małymi dawkami deksametazonu potwierdza hiperkortyzolemię. Następnie należy oznaczyć stężenie ACTH we krwi o 9. rano i jeżeli jest podwyższone należy wykonać MR przysadki. Test stymulacji CRH (hormonem uwalniającym hormon kortykotropowy) pomaga odróżnić przysadkowy od ektopowego ACTH-zależnego zespół Cushinga, ale „złotym standardem” pozostaje cewnikowanie zatok skalistych w celu pobrania krwi do oznaczeń ACTH. Operacyjne usunięcie gruczolaka przysadki przez zatokę klinową jest leczeniem pierwszego rzutu w chorobie Cushinga i może być powtórzone jeżeli będzie nieskuteczne. Leczeniem drugiego rzutu są radioterapia przysadki, obustronne usunięcie nadnerczy i leczenie farmakologiczne. Radioterapia przysadki jest bardzo skuteczna, ale pełny efekt leczniczy uzyskujemy po kilku latach. Obustronne usuniecie nadnerczy jest nadal stosowane u ciężko chorych pacjentów, którzy nie tolerują leczenia farmakologicznego. Najbardziej skuteczne leki hamujące syntezę steroidów nadnerczowych to metyrapon, ketokonazol, mitotan i etomidat. Leczenie farmakologiczne stosuje się podczas przygotowania do operacji, kiedy operacja jest nieskuteczna albo w czasie oczekiwania na skutki radioterapii. Kabergolina i pasireotyd obniżają stężenie ACTH, ale są skuteczne odpowiednio tylko w 30% i 25%. Pacjenci z chorobą Cushinga powinni być leczeni w specjalistycznych ośrodkach endokrynologicznych, ponieważ współpraca wielodyscyplinarnego zespołu specjalistów (endokrynologów, neurochirurgów, onkologów i radiologów) decyduje o powodzeniu leczenia. (Endokrynol Pol 2013; 64 (2): 166–174)Cushing’s disease (CD) is caused by an adrenocorticotrophin (ACTH) secreting pituitary adenoma and it is the commonest cause of endogenous hypercortisolism. When high suspicion of Cushing’s syndrome (CS) exists, recommended screening tests include the overnight dexamethasone suppression test, the low-dose dexamethasone suppression test, or late night salivary cortisol. If the initial test is positive on two occasions, the patient should be referred to a specialist endocrinologist for in-patient assessment, while elevated midnight serum cortisol and a low dose dexamethasone suppression test will confirm endogenous hypercortisolaemia. Plasma ACTH measurement at 9am follows and, if elevated, MRI scan of the pituitary should be performed. Corticotrophin releasing hormone (CRH) test helps to distinguish pituitary from ectopic ACTH-dependent CS, though bilateral petrosal sinus sampling remains the gold standard. Transsphenoidal surgery is the recognised first-line treatment of CD, and can be repeated if unsuccessful. Second line therapy includes pituitary radiotherapy, bilateral adrenalectomy and medical treatment. Pituitary radiotherapy is very effective but it usually takes several years for its full effect to be seen. Bilateral adrenalectomy is useful in acutely unwell patients, who are unable to tolerate medical therapy. The most effective medical agents inhibit adrenal steroidogenesis and include metyrapone, ketoconazole, mitotane and etomidate. They are used in preparation for surgery, when an operation has been unsuccessful, or when the effects of radiotherapy are being awaited. Cabergoline and pasireotide decrease ACTH production, but are effective in only 30% and 25% of patients, respectively. It is crucial for patients with CD to be managed in specialist endocrine centres, as the expertise of multidisciplinary team members predicts the best outcome. (Endokrynol Pol 2013; 64 (2): 166–174