Significations des pratiques transgressives des chirurgiens au bloc opératoire

Rules transgression within organizations is frequent. Hospitals do not avoid this phenomenon, which can lead to negative consequences for patients’ safety and can also lead to cost enhancement, whereas the State is trying to increase treatment quality and security while reducing healthcare costs. Literature proposes answers to act on transgression that could be split into two categories: reduce, or even suppress transgression because it is dangerous for players’ safety, or, oppositely, tolerate it or even encourage it, because it could be an innovation motor. These two answers are focused on the issue of rules compliance (punish, disrespect, or accept it). This is understandable and central in view of the bureaucratic structure of organizations. The arbitration issue between rules utility and acceptance of transgression is, then, primordial. Without underestimating this issue, the answer must address the meaning of transgressive acts, which are not simply positive or negative behaviors. To act on transgressive behaviors, we suggest taking an approach called “dialogic,” to highlight that transgression is part of an exchange between players. Indeed, each transgressive behavior, an intentionally addressed and motivated act in opposition to rules, aims to express something, and is a bearer of addressed meaning, usually to those who enact rules, to whom the manager has to bring a significant echo in return. The notion of transgression brings back the idea of “dialogic.” It refers to a means of communication between players, which managers have to learn in order to address it correctly.In order to know how to intervene on transgressive behaviors, the act’s meaning has to be considered. Precisely, the research question to be answered is the following: What is/are the meaning(s) of transgressive acts in the work environment, thus allowing managers to suitably respond?To do so, research has focused on surgeons in the operating theater, staff highly degreed and practicing, by definition a transgressive profession. A logbook has been written throughout thesis (CIFRE contract), in order to trace all the questions and remarks. In situ and invariable observations have been made within several operating theaters to note transgressive acts according to three rules (traceability, hygiene, and functioning). These observations have been paired with semi-directive interviews with about twenty players (surgeons and staff). Finally, we have collected secondary data in order to complete our database.The obtained results allow to propose a typology of four shapes of transgression (functional, cultural, political, and economic), each taking the shape of a dialogue. Functional transgression comes from ergonomics research and allows completion of a task when there is a gap between prescribed and real work (Wisner, 1995). To succeed, the player uses his “cunning intelligence” (Détienne et Vernant, 1974), and is part of the player’s professional consciousness. Cultural transgression involves compliance with values and professional culture. It is conditioned by a strong professional culture which allows players to surpass and overcome fear brought on by the deleterious effects of work on mental health (Dejours, 2008). It involves colleagues and allows them to show membership to a professional community. Political transgression aims to expand or conserve autonomy and is addressed to the hierarchy or organization to which the player is in opposition. It occurs when the player wants to modify the rules system. Then a power balance is set up between actors (Crozier et Friedberg, 1977). Finally, economic transgression aims to maximize a personal interest (Williamson, 1975). This form of transgression is conditioned by the control system, quite cowardly or ineffective within the organization (Reynaud, 1997; Koenig et al., 2016). It manifests as work withdrawal and is not specifically addressed to someone, except the player himself.This typology, addressed to managers, allows interpretation of players’ transgressive behaviors and proposes a suitable answer for each shape of transgression.La transgression des règles est fréquente au sein des organisations. L’hôpital n’échappe pas à ce phénomène qui peut entrainer des conséquences négatives sur la sécurité des patients mais également augmenter ses coûts alors que l’Etat cherche à améliorer la qualité et la sécurité des soins et réduire les dépenses de santé. La littérature propose des réponses pour agir sur la transgression qu’il est possible d’agréger en deux grandes catégories : réduire, voire supprimer la transgression car elle est dangereuse pour la sécurité des acteurs, ou à l’inverse, la tolérer voire l’encourager, car elle peut être moteur d’innovations. Ces deux réponses sont focalisées sur l’enjeu du respect de la règle (sanctionner l’irrespect ou l’accepter). Cet enjeu est compréhensible et central au regard de la structure bureaucratique de nombreuses organisations. La question de l’arbitrage entre utilité des règles et acceptation de la transgression est donc primordiale. Sans sous-estimer cet enjeu, la réponse gestionnaire nécessite, néanmoins, de comprendre également la signification des actes transgressifs : ils ne sont pas uniquement des conduites positives ou négatives ; ils signifient quelque chose à quelqu’un. Un comportement transgressif peut être défini comme un acte ponctuel en contradiction avec la règle, intentionnel, adressé et motivé, ayant pour but d’exprimer quelque chose. En écho, les gestionnaires qui, souvent, édictent les règles, doivent lui apporter une réponse signifiante en retour. Afin de savoir comment intervenir sur les comportements transgressifs, il convient donc de prendre en compte la signification de ces actes. Précisément, la question de recherche à laquelle la présente thèse souhaite répondre est : quelle(s) signification(s) est-il possible de donner aux actes transgressifs en milieu de travail, afin de permettre aux gestionnaires de pouvoir y répondre de manière adaptée ?La recherche est focalisée sur les chirurgiens au bloc opératoire, professionnels hautement diplômés et exerçant par essence un métier transgressif. Un journal de bord a été tenu tout au long de la thèse (contrat CIFRE) afin de tracer l’ensemble des questionnements et remarques. Des observations in situ et systématiques ont été réalisées au sein de plusieurs blocs opératoires afin de relever les actes transgressifs par rapport à trois règles (de traçabilité, d’hygiène et de fonctionnement). Ces observations ont été couplées à des entretiens semi-directifs avecc 21 acteurs (chirurgiens et personnels d’hôpital soignants et administratifs). Enfin, des données secondaires ont également été recueillies afin de compléter notre matériau.Les résultats obtenus permettent de proposer une typologie de quatre formes de transgression (fonctionnelle, culturelle, politique et économique) dont chacune possède une signification qui lui est propre. Ces transgressions sont des actes adressés à autrui ou à l’acteur lui-même (auto-adressé). En ce sens, elles sont qualifiées de phénomènes « dialogiques ». La transgression fonctionnelle permet à l’acteur de signifier qu’un écart existe entre le travail prescrit et le travail réel (Wisner, 1995). Afin de réduire cet écart, l’acteur engage un dialogue intérieur avec sa conscience professionnelle qui agit comme une instance de jugement pour le guider. L’acteur transgresse la règle si celle-ci est contraire aux règles de métier.Le gestionnaire peut ainsi répondre en proposant à l’acteur de retravailler la règle afin de l’adapter à l’activité. La transgression culturelle signifie que l’acteur cherche à être conforme à des valeurs et à une culture professionnelle. Elle est conditionnée par l’existence d’une culture professionnelle forte (Pouchelle, 2008 ; 2013) qui prône le dépassement de soi, la prise de risque, l’absence de peur face à la mort… Elle s’adresse aux pairs de l’acteur pour leur témoigner l’appartenance à une même communauté professionnelle. En réponse, les pairs intègrent l’acteur au sein de celle-ci (témoignage de leur reconnaissance, admiration…). Dans ce cas, il est suggéré d’accompagner les acteurs vers un changement culturel. La transgression politique signifie que l’acteur s’oppose au système de règles mis en place, afin de conserver un espace de liberté. L’acteur engage alors un rapport de force (Crozier et Friedberg, 1977) avec l’instance prescriptrice des règles avec laquelle il est en opposition. Pour répondre, le gestionnaire peut entrer en négociation avec l’acteur, afin de trouver un compromis. Enfin, la transgression économique signifie que l’acteur cherche à maximiser son plaisir. Elle s’inspire d’une conception opportuniste de l’être humain (Williamson, 1975). L’acteur engage un dialogue intérieur avec son instance de satisfaction après la réalisation d’un calcul « bénéfice / risque ». Il transgresse la règle uniquement si le bénéfice attendu vaut la peine de prendre le risque d’être sanctionné. Pour répondre, le gestionnaire doit rechercher une sanction qui soit plus coûteuse que le bénéfice attendu, afin de dissuader l’acteur de transgresser la règle.Cette typologie, à l’intention des gestionnaires, permet en sortant du débat manichéen selon lequel la transgression doit être sanctionnée ou acceptée, de prendre en compte le caractère signifiant des actes transgressifs et de proposer une réponse adaptée à chaque forme de transgression