Medical and Endoscopic Treatment in Peptic Ulcer Bleeding: a National German Survey

Einleitung: Ulzera des Magens und des Zwölffingerdarms sind die häufigste Ursache der oberen gastrointestinalen Blutung. Die vorliegende Studie zielte darauf ab, einen deutschlandweiten Überblick über den aktuellen Stand der medikamentösen und endoskopischen Therapie ulkusbedingter, gastrointestinaler Blutungen zu erfassen. Material und Methoden: Im März 2004 wurde ein strukturierter Fragebogen an 1371 mit der Notfallversorgung gastrointestinaler Blutungen befasste Kliniken versandt. Das offene und unkontrollierte Design der Arbeit lehnte sich an eine vergleichbare landesweite französische Studie an. Der neunseitige, anonymisierte Fragebogen umfasste 47 Fragen. Die Erhebung konzentrierte sich auf die Inhalte Krankenhausgröße, Organisation der Notfallendoskopie, medikamentöse und endoskopische Therapie der Ulkus- und der varikösen Blutung. Alle bis Ende August 2004 zurückgesandten Fragebögen wurden in die Studie eingeschlossen. Ergebnisse: In die Analyse wurden 675/1371 Institutionen eingeschlossen (Rücklaufrate 49%). Die Kliniken verfügten durchschnittlich über 200 Betten. In 49% der Fälle handelte es sich um Krankenhäuser der Regelversorgung. Eine 24-Stunden-Notfallendoskopiebereitschaft boten 92% (625/675) der Kliniken, 75% verfügten rund um die Uhr über eine Fachassistenz. Videoendoskope wurden in 85%, fiberoptische Geräte in 15% der Fälle verwendet. Durchschnittlich wurden zehn (0 bis 160) obere gastrointestinale Blutungen pro Monat behandelt, von denen im Mittel sechs (60%) ulkusbedingt waren. Eine sofortige Behandlung nach hämodynamischer Stabilisierung erfolgte in 72% der Fälle. Alle Befragten therapierten innerhalb der ersten 24 Stunden. Die Forrest-Klassifikation fand bei 99% Anwendung, 3% der Kliniken benutzten zusätzlich einen Prognose-Score. Nahezu ausnahmslos wurden Blutungen der Grade Forrest Ia, Ib (je 99%) und IIa (90%) endoskopisch behandelt. Ulzera der Grade IIb, IIc und III wurden seltener endoskopisch therapiert (58%, 4%, 2%). Die am häufigsten angewandte Behandlungsmethode war die Injektionstherapie, gefolgt von der Hämoclipapplikation. Im Falle einer Rezidivblutung strebten 93% der Befragten einen erneuten endoskopischen Blutstillungsversuch an, 63% der Kliniken führten eine geplante Zweitendoskopie durch. Protonenpumpeninhibitoren wurden von 99,6% der Krankenhäuser zur Säuresuppression verwendet, wobei 85% die doppelte Standarddosis verabreichten und nahezu alle mit der intravenösen Applikation begannen. Die meisten Kliniken führten eine kalkulierte Eradikation von Helicobacter pylori durch. Eine Vergleichsanalyse kleiner und größerer Kliniken anhand der in der Arbeit erhobenen Daten zeigte, dass Kliniken mit einer Bettenzahl über 500 signifikant häufiger den allgemein geforderten Standard in den Bereichen 24-Stunden-Notfallbereitschaft (p=0,027), primär therapeutische Notfall-endoskopie (p=0,01) und Zweitendoskopie im Intervall (p=0,03) erfüllen. Bei der Behandlung der Ösophagusvarizenblutung bevorzugten 53,5% der Kliniken (n=361) die Ligatur als primäres Blutstillungsverfahren. In 202/675 Krankenhäusern (29,9%) wird die Sklerosierung als Primärtherapie eingesetzt. Schlussfolgerungen: Die medikamentöse und endoskopische Therapie der Ulkusblutung ist in Deutschland auf einem hohen Niveau. Eine zeitnahe endoskopische Blutstillung ist gewährleistet. Zwischen großen Zentren und Häusern der Regelversorgung bestehen geringe Unterschiede im therapeutischen Vorgehen, wobei erstere häufiger den aktuellen wissenschaftlichen Empfehlungen folgen.Introduction: Peptic ulcers are the leading cause of upper GI bleeding. The aim of this study was the evaluation of clinical in drug therapy and endoscopic treatment of ulcer bleedings in Germany. Material und methods: A structured questionnaire was sent in March 2004 to 1371 German hospitals which are providing an emergency service for upper GI bleeding. The project was designed like a comparable nationwide inquiry in France 2001. The following topics were asked: hospital organisation, organisation of endoscopy emergency service, endoscopic and drug therapy of ulcer bleeding, endoscopic treatment of variceal bleeding. Return of the questionnaires was closed at the end of August 2004. Results: 675/1371 questionnaire were analysed (response rate 49%). Hospitals had a mean number of 200 beds, 49% of the hopsitals had the level of basic medical care. 620/675 hospitals (92%) provided a 24-hour emergency endoscopy service. Specialized nurse assistants were available in 75% during 24 hours. Fiberscopes were used only in 15%. A mean of 10  12 bleeding (range 0-160) cases per month per hospitals were treated, 6  6 (60%) per month were ulcer bleedings. Bleedings were treated in 72% immediately after hemodynamic stabilisation, but in all cases within 24 hours. Forrest classification was used in 99%, whereas only 3% applied prognostic scores. Forrest Ia, Ib and IIa ulcers were indications for endoscopic therapy in 99%, 99% and 90% respectively. In contrast Forrest IIb, IIc and III ulcers were treated endoscopically only in 58%, 4% and 2% respectively. By far, most frequent first line endoscopic treatment was injection therapy (mainly 1:10,000) followed by clip application. In case of bleeding recurrence, 93% made another attempt for endoscopic hemostasis. Routine second-look endoscopy was performed in 63%. PPI were used for acid suppression in 99.6%, 85% used standard dose twice daily. PPI-application was changed from intravenous to oral with the end of fasting in nearly all hospitals. Indications for eradication followed rational principles. Comparing hospitals according to their size this study was able to show that hospitals with 500 beds and up perform more often a treatment according to the standard in items as 24 hours emergency service (p=0.027), usuage of a therapeutic endoscope (p=0.01) and a second look endoscopy (p=0.03). For the treatment of oesophageal varical bleeding, 53.5% (n=361) of the hospitals prefer band ligation as first line therapy while 29.9% (n=202) use sclerotherapy primarily. Conclusion: Medical and endoscopic treatment of bleeding ulcers has reached a high standard, a prompt endoscopic treatment is warranted. Differences exist between smaller and larger hospitals. The latter are closer to medical gold standard