Can the French general practitioner as a gatekeeper be cost-effective for managing chronic patients treated with inhaled corticosteroids ?

L’objectif de cette thèse est de conceptualiser, à partir de l’exploitation des données de remboursement de soins de l’Assurance Maladie, les différentes trajectoires de recours aux soins relatives à la prise en charge d’une pathologie chronique (asthme), et d’étudier les déterminants de ces trajectoires du point de vue du profil et du comportement subséquent du prescripteur de soins. L’étude de la relation entre le comportement prescriptif et la trajectoire de soins est appréhendée par des techniques de modélisation et d’analyses multivariées. L’objectif sous-jacent est d’évaluer, d’un point de vue médico-économique, l’impact de la typologie des prescripteurs (caractéristiques des offreurs de soins) sur les différentes trajectoires de soins suivies par les patients atteints de la pathologie définie supra. Les caractéristiques susceptibles d’identifier une typologie de prescripteur correspondent aux variables influant sur le comportement prescriptif, au sens large, du médecin (âge, sexe, durée d’exercice, type d’exercice, etc.). La question principale de la thèse est celle de l’effet régulateur de l’incitation économique, instaurée par le parcours de soins coordonnés (réforme de l’Assurance Maladie, août 2004), sur les trajectoires de soins, réellement observées, de patients atteints de pathologies chroniques. Les corollaires sont : Le déremboursement des actes hors parcours de soins coordonnés peut-il avoir un impact significatif sur la trajectoire empirique de prise en charge du patient ? Le profil du prescripteur d’actes médicaux a-t-il, toutes choses égales par ailleurs, un effet sur le respect ou non de la trajectoire de soins référentielle admise par le parcours de soins coordonnés ? Quels sont les déterminants principaux du non respect de cette trajectoire référentielle, du point de vue de l’analyse des caractéristiques des couples « médecin – patient» ?The objective of this thesis is to conceptualize, starting from the exploitation of the refunding data of cares from the Sickness insurance, the various trajectories of cares recourses introduced by chronic diseases as asthma, and to study their determinants by analysing the profile and the subsequent behavior of the general practitioner. The study of the relation between the prescriptive behavior and the trajectory of cares is carried out by different multivariate analyses. The other objective is to evaluate, from a pharmacoeconomic point of view, the impact of the general practitioner characteristics on the various trajectories of cares followed by the patients with chronic diseases. The characteristics likely to identify a typology of practitioners correspond to the variables influencing the prescriptive behavior (age, sex, duration of exercise, type of exercise, etc). The principal question of the thesis is that of the regulating effect of the economic incentive, rested on the coordinated care pathway (reform of the Sickness insurance, August 2004), on the trajectories of cares, really observed by the chronic patients. The corollaries are: Does the no-reimbursement of some medical acts, not considered in the coordinated care pathway, have a significant impact on the empirical recourse of the patient? Does the profile of the general practitioner have an effect on the respect or not of the allowed trajectory of cares classified by the French reform? Which are the principal determinants of disregarding this referential trajectory, by notably analysing the “practitioner - patient” characteristics