Avaliação da patologia valvular mitral cirúrgica na população portuguesa

Tese de doutoramento em Ciências da Saúde (Pré-Bolonha), Ramo de Medicina, especialidade de Cirurgia (Cirurgia Cardiotorácica) apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraA doença valvular mitral está presente, sob a forma de estenose ou regurgitação, em cerca de 34% da população Europeia (Euro Heart Survey, 2003), constituindo, por este motivo, um verdadeiro problema de saúde pública. O desenvolvimento tecnológico ocorrido nas duas últimas décadas, no âmbito da Cirurgia Cardíaca, aliado às mudanças epidemiológicas ocorridas na população portuguesa, incitou profundas transformações nos doentes que requerem cirurgia valvular mitral e na sua forma de tratamento. No entanto, a inexistente informação disponível relativa a estes acontecimentos, torna premente a caracterização apropriada dessas mesmas transformações adaptada à realidade Portuguesa. A documentação das mudanças sucedidas na etiologia valvular mitral e no tipo de cirurgia efectuada (reparação vs substituição) torna-se essencial, na medida em que vai permitir um melhor entendimento da evolução presenciada e à caracterização do “doente mitral cirúrgico” actual. Acresce ainda, a apreciação a longo prazo dos resultados da cirurgia valvular mitral nas suas vertentes mais frequentes (degenerativa e reumática), o que permitirá um melhor ajuizamento do desempenho de cada técnica e identificar possíveis alvos de intervenção no futuro. Esta dissertação engloba a análise de 4276 intervenções cirúrgicas valvulares mitrais em doentes oriundos de todo o país e estrangeiro, durante o período compreendido entre Janeiro 1992 e Dezembro 2012. Nesta avaliação, exceptuando a etiologia congénita, estão incluídas todas as etiologias da doença valvular mitral (nativa e protésica). Numa primeira análise, descrevemos toda a cirurgia valvular mitral realizada no Serviço de Cirurgia Cardiotorácica do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, documentando a evolução das características demográficas dos doentes durante o período em que decorreu o estudo, bem como a evolução da etiologia valvular mitral ao longo do tempo e o tipo de cirurgias realizadas. Numa segunda análise, apresentamos os trabalhos parcelares realizados tanto na área da patologia mitral degenerativa e reumática, como na área da patologia valvular mitral e aórtica associada. Parte destes estudos são expostos sob a forma de artigos em revistas de peer-review (5 artigos originais e 3 cartas para o editor) e sob a forma de trabalhos originais não publicados. Os estudos realizados sobre a etiologia degenerativa contemplaram a avaliação dos resultados cirúrgicos em doentes com prolapso isolado do folheto posterior, prolapso do folheto anterior e/ou de ambos os folhetos. A importância da cirurgia mitral em doentes assintomáticos foi analisada num trabalho subsequente. Foram, igualmente, avaliadas possíveis complicações da cirurgia reparadora mitral, designadamente a rotura de cordas artificiais de ePTFE e o enfarte agudo do miocárdio peri-operatório, por lesão iatrogénica da artéria circunflexa. Relativamente à patologia reumática, desenvolvemos um score morfológico intra-opera-tório para auxiliar a decisão de reparar ou substituir a válvula mitral e, concomitantemente, avaliámos as causas de falência da valvuloplastia, determinando os factores de risco para essa ocorrência. Num segundo trabalho, comparámos os resultados da cirurgia de reparação com os da substituição valvular mitral (sobrevivência global e livre de reoperação a longo prazo). Por fim, avaliámos o papel da reparação mitral após a falência da valvuloplastia mitral percutânea (VMP) ou recorrência da doença mitral pós-VMP. No que diz respeito à patologia aórtica e mitral associada, analisámos especificamente o impacto da decisão de substituir, ou não, a válvula mitral, no contexto da cirurgia valvular aórtica. Por último, avaliámos o impacto da presença de regurgitação mitral moderada, no contexto da cirurgia valvular aórtica, comparando um grupo de doentes submetidos a valvuloplastia mitral com outro que realizou apenas substituição valvular aórtica.Mitral valve disease is present, either as a regurgitant lesion or as stenotic lesion, in about 34% of the European population (Euro Heart Survey, 2003), for that reason it constitutes a real public health issue. The medical entrepreneurship that has occurred in the last two decades, notably in the Cardiothoracic Surgery field, allied to the epidemiological transformations that have emerged in the Portuguese population, prompted profound changes in patients requiring mitral valve surgery and their form of treatment. However, there is scarce data or even absent information regarding these relevant topics making it compelling to appropriately characterize these changes in relation to the Portuguese reality. A complete understanding and substantiation of the transformations that have happened in mitral valve pathology and in the type of surgery performed (mitral valve repair as opposed to mitral valve replacement) has become a pressing issue, inasmuch as it will allow a better understanding of the evolution attended and proper characterization of the “surgical mitral patient”. Furthermore, the recognition of the long-term results of mitral valve surgery in their most frequent aspects (degenerative and rheumatic disease) will allow a better judgment of the performance of the available surgical techniques and identify interventional targets in the near future. This dissertation enrolls 4,276 mitral valve surgeries in consecutive patients from all over the country and abroad, from January 1992 to December 2012. The general framework of this thesis includes all mitral valve disease etiologies (native and prosthetic) other than congenital mitral disease. In a first analysis, all mitral valve interventions performed in the Cardiothoracic surgery Center of the University Hospital and Center of Coimbra are described, with particular focus on the demographic characteristics of the patients along the course of the study. Moreover, the evolution of mitral valve disease etiologies and the type of surgeries performed are also documented overtime. In a second analysis, we present several original studies performed in the field of rheumatic and degenerative mitral disease, as well as in concomitant aortic and mitral disease. Some of which are exhibited as articles published in peer-reviews journals (five original articles and three letters to the editor) and as unpublished original studies. The studies performed on degenerative mitral disease included the evaluation of the surgical outcomes of patients with isolated posterior leaflet prolapse, anterior leaflet prolapse and/or both leaflet prolapse. The importance of mitral valve surgery in asymptomatic patients was further analyzed. Likewise, possible complications of reconstructive mitral surgery were evaluated namely, neo-chordae ePTFE rupture and acute myocardial infarction due to iatrogenic lesion of the circumflex artery. Regarding rheumatic disease, an intraoperative morphologic score was developed in order to assist on the decision of whether to repair or replace the mitral valve. Simultaneously, we analyzed the causes of failure after mitral repair, establishing possible risk factors for that occurrence. In a second study, we compared the outcomes of mitral valve repair with replacement (overall survival and survival free-from reoperation). Finally, we evaluate the role and feasibility of mitral valve repair after failed percutaneous mitral valvuloplasty (PMV) or mitral disease recurrence after PMV. As to concomitant aortic and mitral pathology, we specifically studied the impact of replacing or not the mitral valve, in the setting of aortic valve surgery. Lastly, we analyzed the impact of moderate mitral regurgitation in the context of aortic valve surgery, comparing patients submitted to associated mitral valve repair with patients who had isolated aortic valve replacement