Ruolo della chirurgia nel trattamento dell'adenocarcinoma duttale del pancreas localmente avanzato

Il carcinoma del pancreas è una delle neoplasie più aggressive, con un tasso di mortalità che quasi eguaglia quello di incidenza. L'approccio terapeutico a questo tumore è necessariamente multimodale ma l'unica opzione terapeutica che offre una realistica possibilità di cura è rappresentata dalla chirurgia resettiva. Questa è il trattamento di scelta nelle forme localizzate mentre è controindicata nelle forme con metastasi a distanza. Attualmente è invece in corso un acceso dibattito in merito alla opportunità e validità oncologica del suo utilizzo nei pazienti con diagnosi di carcinoma pancreatico localmente avanzato. Premessa essenziale è che attualmente non esiste una definizione precisa e unanimamente condivisa di carcinoma localmente avanzato e questo comporta la mancanza di uniformità di gestione di questi pazienti. Essi infatti, a seconda dei centri cui afferiscono, vengono trattati con la sola terapia palliativa, analogamente ai pazienti con metastasi a distanza, o con la chirurgia resettiva in associazione o meno a terapie neoadiuvanti o adiuvanti. Questo dato rispecchia il fatto che, ancora troppo frequentemente, la decisione circa l'approccio terapeutico a tali pazienti venga presa a discrezione del centro o addirittura del chirurgo piuttosto che in base a criteri standardizzati. Numerosi sforzi sono stati effettuati per cercare di 'reclutare' la popolazione di pazienti con carcinoma localmente avanzato e tra questi possiamo ricordare l'impiego di terapie neoadiuvanti o il ricorso ad approcci chirurgici più aggresivi che comprendano le resezioni vascolari in associazione alla pancreaticoduodenectomia. Infatti mentre i pazienti con carcinoma del pancreas localmente avanzato vengono ritenuti in genere candidabili alla chirurgia anche in presenza di invasione degli organi adiacenti o di metastasi linfonodali, nonostante la mancanza di informazioni prognostiche affidabili, il coinvolgimento dei principali vasi peripancreatici è considerato una controindicazione alla resezione. Questo perchè gli interventi di resezione pancreatica associati a resezione vascolare sono ritenuti tecnicamente complessi ed associati ad elevata morbilità, mortalità e scarsa sopravvivenza a lungo termine. Tuttavia se questo era vero in passato, attualmente, grazie ai progressi nelle tecniche chirurgiche e nella gestione dei pazienti è quantomeno opinabile se non, in alcuni casi, non più sostenibile. Numerose evidenze si sono accumulate in letteratura in merito alla fattibilità, sicurezza ed efficacia delle resezioni vascolari soprattutto per quanto concerne le resezioni venose della vena porta, della vena mesenterica superiore e della confluenza mesenterico-portale. Dati più controversi riguardano le resezioni arteriose, in merito alle quali ancora numerosi autori esprimono riserve,perquanto anche in questo campo gli studi condotti nei centri ad alto volume sembrano indicare che l'invasione arteriosa isolata non controindichi in modo assoluto la resezione. Piuttosto unanumi sono invece le conclusioni in merito ai tumori che coinvolgono più vasi dal momento che le resezioni artero-venose sono effettivamente associate ad elevato rischio di complicanze, elevata mortalità postoperatoria ed insoddisfacente sopravvivenza a lungo termine; ciò suggerisce che l'invasione di multipli vasi peripancreatici sia espressione dei 'reali' tumori localmente avanzati che non beneficiano della resezione. Fermo restando dunque che il carcinoma del pancreas rimane una delle neoplasie più aggressive e con peggiore prognosi, i progressi in ambito chirurgico e l'aumento di centri ad alto volume che si occupano di chirurgia pancreatica consentono potenzialmente di triplicare l'impatto della chirurgia sul tumore ed offrono anche ai pazienti con diagnosi di neoplasia localmente avanzata una reale chance di cura