Trapianto di pancreas: valutazione delle complicanze vascolari con TC multidetettore

Il trapianto di pancreas rappresenta attualmente l’unica opzione terapeutica in grado di ristabilire uno stato euglicemico nei pazienti affetti da diabete mellito tipo I. Tuttavia, nonostante i recenti avanzamenti nella tecnica chirurgica, nella gestione post-operatoria e nella terapia immunosoppressiva, le complicanze restano frequenti. I pazienti sottoposti a trapianto necessitano pertanto di uno stretto follow-up clinico e di imaging per identificare in fase precoce eventuali complicanze trattabili. Lo scopo del lavoro è stato valutare con TC multidetettore pazienti sottoposti a trapianto di pancreas ed in particolare di identificare complicanze vascolari e le eventuali conseguenti alterazioni parenchimali suggestive di alterata vitalità, allo scopo di selezionare i casi passibili di terapie di salvataggio d’organo. Nel periodo Marzo 2004-Agosto 2009 sono stati valutati con TC multidetettore 98 pazienti sottoposti a trapianto di pancreas (48 sottoposti a trapianto isolato e 50 a trapianto combinato rene-pancreas). L’esame è stato effettuato con protocollo di studio angioTC, con scansioni a strato sottile in condizioni basali e dopo somministrazione di mezzo di contrasto iodato (4 ml/sec), in fase arteriosa (30 sec) e venosa (70 sec). In tutti i casi è stata valutata la presenza di eventuali complicanze vascolari sia sulle immagini native che mediante elaborazioni bidimensionali MIP e tridimensionali. Per la valutazione del parenchima è stato misurato il volume dell’organo mediante un software dedicato e l’enhancement nelle diverse fasi post-contrastografiche. In 57/98 pazienti non sono state identificate complicanze vascolari; il volume medio di tali organi è risultato di 57cm3 e le densità medie nella fasi basale, pancreatica e venosa rispettivamente di 44, 121 e 123UH. Complicanze vascolari sono state identificate nei restanti 41 pazienti (42%): trombosi venosa in 11 casi, arteriosa in 9 casi e artero-venosa in 12 casi; stenosi del graft arterioso in 4 casi; ectasia del graft arterioso in 2 casi; fistola artero-venosa mesenterica in 1 caso; flogosi del graft arterioso in 1 caso e pseudoaneurisma del graft arterioso in 1 caso. Non sono state identificate alterazioni nel volume e nell’enhancement parenchimale in 9/41 delle complicanze vascolari. In particolare il parenchima è risultato normale nei casi di fistola artero-venosa e di pseudoaneurisma che sono stati pertanto corretti chirurgicamente con successo. Non hanno richiesto terapia per assenza di alterazioni parenchimali anche: 2 dei 7 casi di trombosi arteriosa cronica, in cui la trombosi riguardava una sola branca del graft e in cui sono stati identificati circoli collaterali; 2 dei 4 casi di stenosi arteriosa cronica; i casi di ectasia e di flogosi del graft arterioso. In 32 casi con complicanze vascolari sono state riscontrate invece anormalità nell’enhancement e nel volume parenchimale. In particolare in tutti i 12 casi di trombosi artero-venosa e i 5 casi di trombosi venosa completa estesa ad entrambe le branche è stato riscontrato un ridotto o assente enhancement in tutte le fasi contrastografiche associato ad un marcato aumento volumetrico della ghiandola. Solo in 3 di tali casi la terapia ha avuto successo, mentre i restanti organi sono stati espiantati. In 5 casi di trombosi arteriosa cronica delle due branche e in 2 casi di stenosi cronica del graft arterioso, l’enhancement è risultato ridotto, con marcata riduzione volumetrica; tutti questi pazienti sono stati in seguito ritrapiantati. Solo modeste alterazioni parenchimali sono state osservate nei due casi di trombosi arteriosa acuta e in tutti gli 6 casi di trombosi venosa parziale: tutti questi casi sono stati trattati con successo rispettivamente con fibrinolisi ed eparina sistemica. In conclusione, la sorveglianza clinica dopo trapianto di pancreas risulta difficoltosa per la mancanza di specificità della sintomatologia e delle alterazioni degli indici di laboratorio. La TC multidetettore, identificando le complicanze vascolari e le eventuali conseguenti alterazioni parenchimali suggestive di alterata vitalità, può essere utile nella pianificazione terapeutica di tali pazienti