Quality transparency in Germany and its use to improve quality of care in hospital service provision

Hintergrund und Ziele: Aufgrund hoher Informationsasymmetrien zwischen Patienten und behandelnden Ärzten haben Patienten nur geringe Möglichkeiten, die Behandlung im Krankenhaus und deren Erfolgsaussichten ex ante einzuschätzen. Qualitätstransparenz kann helfen, Informationsasymmetrien zu reduzieren und Patientenmündigkeit zu stärken. Jedoch ist das Wissen über Qualitätstransparenz und deren Wirkung fragmentiert, veraltet und im deutschen Kontext nur ansatzweise vorhanden. Die Qualität im Krankenhaus soll gesteigert werden, doch ist der Zusammenhang zwischen vielen Strukturfaktoren und Ergebnisqualität unzureichend erforscht. Diese Forschungsarbeit soll die wissenschaftliche Grundlage für den politischen Diskurs zu Transparenz und Verbesserung von Behandlungsqualität im Krankenhaus ausbauen und konkrete Empfehlungen für die Weiterentwicklung der Qualitätssicherung und den Ausbau qualitätsfördernder Strukturfaktoren in Deutschland geben. Methodik: Als primäre empirische Grundlage fungiert eine umfassende Datenbank, welche die in Deutschland verfügbaren Struktur-, Prozess- und Ergebnisdaten auf Krankenhaus- und Fachabteilungsebene integriert. Zusätzlich werden Nutzerdaten des weisse-liste.de Public Reporting Portals verwendet. Methodisch interdisziplinär nutzt diese Arbeit verschiedene Ansätze und Techniken aus der Versorgungsforschung, der Gesundheitsökonomie und Big Data Marketing Forschung. Zum einen werden Qualitätstransparenzsysteme qualitativ untersucht. Dabei stehen insbesondere die Messung, Veröffentlichung und Incentivierung von Behandlungsqualität im Krankenhaus im Mittelpunkt eines internationalen Vergleiches. Zum anderen untersuchen Regressionsanalysen und eine stochastische Analyse der Effizienzgrenzen den Einfluss bestimmter Strukturfaktoren auf Qualität und Effizienz in der Krankenhausversorgung. Als Zielvariable wird primär Ergebnisqualität betrachtet. Ergebnisse: Kapitel 1 untersucht die Einflussfaktoren auf Behandlungsqualität aus Patienten- und Leistungserbringersicht und erläutert die Konzepte Qualitätssicherung und Public Reporting. Als internationale Vergleichsarbeit identifiziert Kapitel 2 gesundheitspolitische Ansätze zur Steigerung von Qualitätstransparenz in fünf OECD Ländern. Unter anderem spielen Regierungen eine zentrale Rolle in der Etablierung von Standards und Anreizen für Qualitätstransparenz und integrierte Datensysteme in der Gesundheitsversorgung. Qualitätstransparenz benötigt einen stärkeren Fokus auf Ergebnisqualität und sollte sich auf Krankenhaus- und Leistungsbereichsebene konzentrieren, um Vergleichbarkeit und sinnvolle Wahlmöglichkeiten für Patienten zu garantieren. Kapitel 3 richtet den Fokus auf Deutschland und zeigt große Unterschiede in der risiko-adjustieren Qualität zwischen Krankenhäusern auf nationaler und regionaler Ebene für ausgewählte Notfall- und elektive Leistungsbereiche. Je nach Leistungsbereich liegt das risiko-adjustierte Mortalitäts- bzw. Komplikationsrisiko bis zu 50-mal höher in Krankenhäusern mit schlechter Qualität im Vergleich zu den qualitativbesten Krankenhäusern. Kapitel 4 untersucht Nutzerverhalten in der Krankenhaussuche auf dem Public Reporting Portal „WeisseListe.de“. Die Nutzung ist im Zeitraum von 2013 bis 2015 um 38% auf 2 750 Nutzer pro Tag angestiegen. Nutzer suchen insbesondere Qualitätsinformationen für onkologische und orthopädische Leistungsbereiche, doch sind für nur 5 der 20 meistgesuchten Leistungsbereiche Prozess- oder Ergebnisindikatoren verfügbar. Dicht besiedelte Gebiete in Westdeutschland mit höherer Krankenhausdichte weisen eine stärkere Portalnutzung auf als Ost- oder Süddeutschland. Unterschiedliche Nutzergruppen mit spezifischen Charakteristika konnten identifiziert werden und verdeutlichen die Notwendigkeit für nutzerorientiertes Public Reporting. Kapitel 5 untersucht den systematischen Einfluss von Spezialisierung der Krankenhausinfrastruktur und -prozesse und von Zertifizierung auf Qualität am Beispiel der Schlaganfallbehandlung. Krankenhäuser mit einer Stroke Unit haben eine 6% geringere Schlaganfallsterblichkeit. Ein zusätzlicher systematischer Einfluss für ein Stroke Unit Zertifikat kann nicht festgestellt werden. Kapitel 6 richtet den Fokus auf den Krankenhausmarkt als Ganzes und analysiert den Einfluss von Qualitätswettbewerb auf die Behandlungsqualität in den Leistungsbereichen Schlaganfall, Herzinfarkt und Hüft-Total-Endoprothetik. Ein signifikanter Einfluss von Krankenhauswettbewerb auf die Qualität der Versorgung kann nicht festgestellt werden, was möglicherweise auf das weiterhin unzureichende öffentliche Bewusstsein für Qualitätsunterschiede und gegenläufige Effekte durch Krankenhauszentralisierung und Spezialisierung zurückzuführen ist. Letztlich kombiniert Kapitel 7 Qualität und Ressourceneffizienz in einer neuen Methode zur Bestimmung qualitätsadjustierter technischer Krankenhauseffizienz. Dabei werden deutliche Effizienzpotentiale identifiziert, welche insbesondere durch Spezialisierung und Konzentration von Leistungen zu adressieren sind. Fazit: Die Arbeit verdeutlicht Verbesserungspotentiale im Qualitätstransparenzsystem und in der Versorgungsqualität und Effizienz deutscher Krankenhäuser. Neben den aktuellen Bestrebungen im Rahmen des Krankenhausstrukturgesetzes kann ein internationaler Best Practice Austausch, Qualitätssicherung mit tatsächlichen Konsequenzen für schlechte Qualität, ein stärkerer Fokus auf Ergebnisqualität, Spezialisierung und Zentralisierung in der Versorgung, eine nutzenorientierte Verbesserung des Public Reportings und eine weitere Stärkung des Qualitätswettbewerbs die Versorgungsqualität in Deutschland nachhaltig steigern.Background and objectives: Due to large information asymmetries between patients and physicians, patients often have limited opportunity to assess treatment options, process of care and their prospective treatment outcomes in advance. Quality of care transparency can help to reduce information asymmetries and increase patient autonomy. Yet, the scientific knowledge around quality of care transparency and its effects on outcomes is fragmented, outdated and, in the German context, rudimentary. In order to enhance quality transparency and to improve hospital outcome quality, the dynamics around quality of care transparency and the relationship between important structural factors and outcomes must be better understood. This research project aims to expand the scientific foundation for policymaking on quality transparency and quality improvement in hospital care. The goal is to provide concrete policy recommendations for improvement of quality transparency and the expansion of quality-enhancing structural factors in the German hospital sector and beyond. Methods: The empirical foundation for this project is a comprehensive database, which integrates the available structural, procedural and outcome quality metrics at both a hospital and medical department level. In addition, website data for the weisse-liste.de public reporting portal is used. Based on an interdisciplinary health economics approach, this project employs different methodologies from health systems research, health economics and big data e-commerce marketing research. First, this project investigates quality of care transparency systems qualitatively by analyzing how they measure, report and incentivize better outcomes. Second, this project uses regression analysis and stochastic efficiency modeling to examine the influence of certain structural factors on quality and efficiency in hospital service delivery. Outcome quality, as opposed to process quality, is the main focus and dependent variable. Results: Chapter 1 examines the factors impacting quality of care on the patient demand side and the care provider supply side, as well as reviews quality assurance and public reporting in the German context. As an international comparison, Chapter 2 examines health policy approaches to enhance quality of care in five mature OECD health systems. Among others, the results suggest governments play an essential role in establishing standards and incentives for quality of care transparency and integrated IT systems in heath service delivery. Furthermore, quality transparency needs a stronger emphasis on outcome quality and should focus at the medical condition and hospital level to ensure patients are empowered with accessible and meaningful information to guide healthcare decisions. Chapter 3 sets the focus on Germany and uncovers large differences in risk-adjusted outcomes between hospitals—both at a national and regional level—as well as for emergency and elective conditions. Depending on the treatment area, the risk-adjusted mortality or complication risk is up to 50 times higher in hospitals with poor outcome quality, relative to hospitals with the best outcome quality of care. Chapter 4 examines website user patterns for the hospital search function of the public reporting portal weisse-liste.de. Between 2013 and 2015, usage of the website increased by 38% annually, to 2,750 user sessions per day. In particular, users searched for quality of care information for oncological and orthopedic treatment areas. Process and outcome quality metrics are only available for 5 of 20 most searched-for treatment areas. In Western Germany, users from densely populated areas with a high number of hospitals conducted relatively more searches than users in Southern and Eastern Germany. From the website data, user groups with distinct characteristics could be identified and confirm the need for customized public reporting options. Chapter 5 evaluates the systematic influence of hospital certification, hospital infrastructure, and process specialization on stroke care outcome quality. Hospitals with a dedicated stroke unit have, on average, a 6% lower risk-adjusted 30-day stroke mortality, ceterius paribus. However, a stroke unit certification showed no systematic influence on 30-day stroke mortality. Chapter 6 focuses on the provider market at large—examining the influence of provider competition on outcomes for hip replacement surgery, and stroke and heart attack emergency care. The influence of provider competition on outcomes remains unclear and insignificant, which can be partially attributed to currently insufficient awareness about outcome differences and where to access the right information. It also hints at the potentially countervailing outcomes influences of hospital centralization and specialization. Chapter 7 combines the concepts of quality and efficiency of care in hospital service provision in a new stochastic frontier analysis model, estimating quality-adjusted technical hospital efficiency. Large inefficiencies are identified, which can be addressed in part through specialization and concentration in care delivery. Conclusions: This research project illustrates substantial potential for improvement in the German quality transparency system, as well as opportunities to enhance the quality of care and efficiency in German hospital service delivery. Possible solutions to increase quality of care in Germany may include, among others: an international best practice exchange, stronger focus on outcome quality, actual regulatory consequences for hospitals with insufficient quality of care, specialization and centralization in hospital care, a user oriented public reporting system, and a substantial strengthening of hospital quality of care competition