Lääkehoidon haitta- ja vaaratapahtumat Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän asumispalveluiden pitkäaikaishoidon yksiköissä

Tiivistelmä Potilasturvallisuus koostuu organisaatioiden ja yksiköiden periaatteista ja toiminnoista, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus. Potilasturvallisuudella suojataan potilasta vahingoittumiselta. Potilaan näkökulmasta potilasturvallisuus on sitä, että hoito toteutuu oikeaan aikaan, oikealla tavalla ja siitä aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. Lääkehoidon turvallisuus on osa potilasturvallisuutta. Merkittävä osa hoidon haitoista liittyy juuri lääkehoitoon. Lääkehoitoon mahdollisesti liittyvät riskit tulee huomioida ja niiden välttämiseksi on kehitettävä turvallista lääkehoitoa ja hyödynnettävä sitä tukevia ratkaisuja. Potilasturvallisuuden parantamiseksi ja yksiköiden toiminnan kehittämiseksi on kehitelty HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmä. Opinnäytetyön tarkoituksena oli analysoida lääkehoidon haitta- ja vaaratapahtumia Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän asumispalveluiden pitkäaikaishoidon yksiköissä. Tavoitteena on vähentää ja ehkäistä lääkehoidon haitta- ja vaaratapahtumia informoimalla yksiköiden hoitohenkilökuntaa heidän yleisimmistä ilmoitustyypeistään sekä siitä, missä kohtaa lääkehoitoprosessia virheet yleisimmin tapahtuvat. Tämän toteutamme esittämällä ennalta ehkäiseviä toimenpide-ehdotuksia, jotka perustuvat HaiPro-ilmoituksen tekijän esittämiin parannusehdotuksiin. Ja näin ollen tavoitteenamme on parantaa lääkehoidon turvallisuutta Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän asumispalveluyksiköissä. Opinnäytetyön kohderyhmä oli Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän asumispalveluiden pitkäaikaishoidon yksiköiden hoitohenkilökunta eli lähihoitajat, sairaanhoitajat sekä lääkärit. Aineisto koostui yksiköiden lääkehoidon HaiPro-ilmoituksista. Ilmoituksia oli yhteensä 394 kpl ja ne oli tehty vuosina 2015 ja 2016. Aineisto taulukoitiin Excel-ohjelmalla ja analysoitiin määrällisesti. Kerättyä aineistoa tarkasteltiin myös laadullisesti sisällön erittelyn avulla. Tulosten perusteella yleisimmin ilmoitetut lääkehoidon haitta- ja vaaratapahtumat koskivat lääkkeen anto-, jako- ja kirjaamisvirhettä. Yleisimmät HaiPro-ilmoituksissa esitetyt toimenpide-ehdotukset koskivat tapahtuman käsittelyä palaverissa, hoitajien huolellisuuden sekä tarkkuuden lisäämistä, ohjeiden kertausta sekä osaamisen ylläpitämistä ja lääkelupien ajan tasalle huolehtimista. Jatkotutkimusaiheena voisi olla tutkimus siitä kiinnitetäänkö yksiköissä jatkossa enemmän huomiota HaiPro-ilmoitusten tekemiseen sekä niistä saatavien tulosten hyödyntämiseen. Jatkossa tarvitaan myös enemmän kansallisen tason tutkimusta lääkehoidon turvallisuudesta ja etenkin niistä lääkehoitoprosessin vaiheista, joissa haitta- ja vaaratapahtumia tapahtuu eniten.Abstract Patient safety consists of the principles and actions of organizations and units which are meant to secure safe treatment. Patient safety protects patients from being harmed. From patients’ point of view patient safety is about correctly timed and executed care and that treatments cause as little harm as possible. Medication safety is a part of patient safety. A significant part of harms in treatment especially concerns medication related harms. Possible risks related to medication need to be observed and safe medication must be developed to avoid them from happening. HaiPro reporting system for patient safety incidents is developed to improve patient safety. The purpose of our thesis was to examine medication related harms and errors in long term care housing services in Ylä-Savo SOTE. Our main goal was to decrease and prevent medication related harms and errors by informing nursing staff about their most common types of reports and where the errors usually happen during the medication process. We achieve this by presenting preventative action suggestions which are based on the improvement propositions given by the author of HaiPro report. And by means of these our goal is to make medication safety better in long term care housing services in Ylä-Savo SOTE. The target group of our thesis were the nursing staff; practical nurses, registered nurses and doctors, in long term care housing services in Ylä-Savo SOTE. The material consists of medication related HaiPro reports done in these units. The total number of reports was 394 pieces and they were reported in 2015 and in 2016. We analyzed the material quantitatively with tables by Excel programme. The material was also examined qualitatively with meaning differentiation. Based on the results the most common medication related harms and errors were wrong medication giving, sharing and registration. The most common given improvement propositions in HaiPro reports were about dealing with the incident in meetings, increasing the nurse’s precision and caution, rehearsing instructions and maintaining competence and making sure nurses have the needed medication licenses. In the future, a study could be done on the fact if these units pay more attention to making HaiPro reports and using the results getting from them. Also, a more nation-wide study must be done about medication safety in the future