Over de behandeling van het carcinoma planocellulare infiltrativum vulvae

SAMENVATTING Het doel van dit proefschrift is de behandeling weer te geven van het infiltratief groeiend plaveiselcarcinoom van de vulva, zoals deze in een aantal grotere gynaecologische centra in Nederland gedurende de jaren 1946 tot en met 1960 is uitgevoerd. Aan de hand van een literatuurstudie en door bewerking van de verzamelde gegevens is getracht richtlijnen aan te geven ter verbetering van de behandeling en de prognose van de patienten. In hoofdstuk I wordt in een historisch overzicht de behandeling geschetst, zoals deze sinds het einde van de 19e eeuw is uitgevoerd. De basis van de tegenwoordig meest aanbevolen radicale operatieve behandeling is in 1912 gelegd door BASSET. De diagnostiek van de afwijking komt in hoofdstuk II ter sprake. Histologisch onderzoek van materiaal door middel van een biopsie verkregen, is noodzakelijk. Het bekijken van de laesie met behulp van een kolposkoop lijkt weinig nut te hebben. Ook het cytologisch onderzoek van een uitstrijkje van de oppervlakte van het gezwel is van beperkte betekenis. Uit de literatuur blijkt, dat bij een deel van de patienten in de vaginale celuitstrijk maligne cellen gevonden werden, welke afkomstig waren van de vulvatumor. Het gelijktijdig voorkomen van plaveiselcelcarcinomen aan portio, vagina en vulva is bekend. In dit licht gezien moet aan het cytologisch onderzoek van de vagina zeker waarde worden toegekend. In hoofdstuk III wordt ingegaan op de histologische indelingen en op de mogelijke waarde van de histologische typering voor de prognose. Uit de literatuur komt de mening naar voren, dat de weinig gedifferentieerde vorm meer neigt tot lymfkliermetastasering en een slechtere prognose biedt. Verder wordt gewezen op het door GOSLING veronderstelde verband tussen prognosc en de mate van bindweefselreactie-dcsmoplasie-resp. infiltratie van Iymfocyten en plasmacellen in de tumor. Hoofdstuk IV geeft enkele van de vele klinische indelingen welke van het vulvacarcinoom bekend zijn. Het planocellulair vulvacarcinoom heeft een voorkeur voor lymfogene metastasering; het leek daarom nuttig de lymfdrainage van de vulva te beschrijven. In hoofdstuk V vindt men deze uiteenzetting. Voor het bepalen van de therapeutische gedragslijn is het belangrijk te weten, dat er een gekruiste lymfafvoer bestaat en dat de lymfdrainage van een gedeelte van de vulva rechtstreeks naar de intra-pelviene klieren kan plaatsvinden. Een beschrijving van de verschillende operatieve en radiologische methoden van behandeling, zowel voor de primaire tumor als voor de regionale klieren, voigt in hoofdstuk VI. De beperkte operatieve therapie van de primaire tumor, zoals de lokale excisie en coagulatie, de partiele, hemivulvectomie en eenvoudig vulvectomie, wordt III de literatuur als obsoleet aangemerkt. Naast een radicale vulvectomie wordt een bilaterale inguinale en femorale lymphadenectomie aangewezen geacht. Gememoreerd worden de operatieve behandelingsmethoden van de regionale lymfklieren zoals deze door RUPPRECHT, GOSSET en BASSET zijn ingevoerd. De operatiemethode van WAY, waarbij in navolging van PACK en REKERS, bij de lymphadenectomie een gedeelte van de huid in samenhang met de onderliggende lymfklieren wordt verwijderd, is uitvoerig beschreven. Het belang van de sartoriusplastiek volgens BARANOFSKY, waardoor een goede bescherming van de femorale vaten gewaarborgd is, komt naar voren. Bij de radicale vulvectomie kan het distale gedeelte van de urethra geextirpeerd worden zonder dat dit een urine-incontinentie behoeft te veroorzaken. STENNING en TWOMBLY gaven aan, dat hierbij een ventrale fixatie van het nieuw gevormde ostium urethrae aan de rami ossis pubici essentieel is. De conventionele radiotherapie blijkt vrijwel geheel verdrongen door de operatieve behandeling. Ook de bipolaire elektrocoagulatie welke door BERVEN werd ingevoerd, is, gezien de vrij teleurstellende resultaten, op de achtergrond gekomen. Hoofdstuk VII gaat over de vroege en late complicaties van de operatieve behandeling; maatregelen ter vermijding van deze complicaties worden aangegeven. Het blijkt dat zowel de leeftijd als de algemene toestand van de patiente en uitgebreidheid van de ingreep bepalende factoren voor de operatiemortaliteit zijn. Vervolgens wordt in hoofdstuk VIII aan de hand van literatuur-gegevens de waarde van de verschillende methoden van behandeling beoordeeld. De conclusie luidt dat bij de radicale vulvectomie, welke te prefereren is boven de conventionele radiotherapie, zo mogelijk een bilaterale verwijdering van de oppervlakkige en diepe inguinale en femorale klieren moet plaatsvinden . Wanneer het carcinoom gelokaliseerd is in de clitoris resp. doorgegroeid is in de vagina, dienen tevens de intra-pelviene regionale klieren te worden medegenomen. Dit is eveneens aangewezen wanneer de extrapelviene klieren duidelijk vergroot zijn of metastasen blijken te bevatten. ... Zie: Samenvattin