Pelvic insufficiency fractures in the elderly: a challenging diagnosis

<p style="text-align: justify;">A fractura por insuficiência óssea, resulta de uma carga normal ou repetitiva, aplicada a um osso desmineralizado ou osteoporótico1. As fracturas pélvicas por insuficiência, nomeadamente do sacro e do púbis, são relativamente frequentes nos idosos2. Contudo, as fracturas da asa do ilíaco são raras, e quando documentadas estão frequentemente associadas a outras fracturas pélvicas3. A osteoporose pós-menopausa constitui o factor predisponente mais comum. Outros factores de risco incluem: artrite reumatóide, corticoterapia prolongada, insuficiência renal crónica, radioterapia e as alterações mecânicas após artroplastia da anca1. As fracturas podem ser espontâneas, sem história de trauma2. Clinica e radiologicamente devem ser distinguidas de metástases ou infecções ósseas4. Os autores descrevem um caso clinico que reflecte o desafio diagnóstico na detecção dessas fracturas.<br /> Mulher, caucasiana, 70 anos de idade, com antecedentes de doença de Parkinson, artrite reumatóide seronegativa (sem história de corticoterapia) e osteoporose grave (medicada com bifosfonatos orais com cumprimento irregular) com fracturas do rádio distal bilateral em Abril de 2011 e de fractura-avulsão parasinfiseal púbica esquerda em Março de 2014 (figura 1), ambas de baixo impacto. Seis meses depois, refere inicio insidioso de dor lombar e glútea direita, 8 em 10 em intensidade, com cerca de duas semanas de duração, de agravamento progressivo (tornando-se na última semana incapacitante para a marcha autónoma), com irradiação até ao joelho homolateral, sem parestesias, não se exacerbando com as manobras de valsalva e diminuindo com o repouso. Negava história recente de trauma ou antecedentes pessoais ou familiares neoplásicos. Ao exame objectivo, apirética, com palpação dolorosa ao nível da crista ilíaca direita. Sem défices neurológicos. A avaliação analítica (hemograma, bioquimica, reagentes de fase aguda, balanço fosfocálcico, vitamina D, paratormona e electroforese de proteinas) foi normal. O estudo radiográfico da coluna lombar e da bacia mostrou osteopénia difusa, sem imagens de fracturas. Tomografia computorizada (TC) da coluna lombar, sem alterações. A ressonância magnética (RM) pélvica, destacou edema medular ósseo difuso da asa do ilíaco direito com aparente linha de fractura (figura 2-A), também perceptível em estudo complementar pela TC (figura 2-B). Densitometria óssea da coluna lombar e colo do fémur com T-score de -4,5 e -3,4, respectivamente. A doente iniciou ácido zoledrónico 5 mg endovenoso, e respondeu favoravelmente ao tratamento conservador com melhoria gradual da dor, mobilidade e da independência para a marcha. RM de controlo após 3 meses, identicou foco de hipossinal em T1 e hipersinal linear em T2, sugestivo de linha de fractura (figura 3).<br /> A associação da anamnese (nomeadamente dos antecedentes de fracturas de insuficiência noutros locais), exame físico e achados imagiológicos, conduziu-nos ao diagnóstico de fractura de insuficiência atípica da asa do ilíaco, tendo como factores predisponentes, a artrite reumatóide e osteoporose grave. A RM é o método de imagem com maior sensibilidade na detecção dessas fracturas (98% vs 53% na TC)5. O seu reconhecimento precoce, evita procedimentos invasivos desnecessarios e o tratamento tardio, que além de aumentar a incidência de refractura e de falhas na consolidação óssea, pode conduzir a dor crónica, perda de força muscular, imobilidade e a outras complicações indirectas.