Afstemming in de zorg: een achtergrondstudie naar de zorg voor mensen met een chronische aandoening.

Chronische patiënten hebben weinig zicht op de afstemmingsafspraken die hun zorgverleners maken. Ongeveer 60 procent van de patiënten weet niet of de verschillende zorgverleners contact met elkaar hebben of geeft aan dat er geen overleg is. De overige 40 procent geeft aan dat er wel contact is tussen hulpverleners van verschillende disciplines, maar een kwart van hen vindt de afstemming en samenwerking tussen deze hulpverleners toch onvoldoende. Omdat regionale afstemmingsafspraken vaak tot doel hebben de zorg meer patiëntgericht te maken, is het belangrijk dat patiëntenorganisaties betrokken worden bij het maken van deze afstemmingsafspraken. Op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is door het RIVM en het NIVEL een onderzoek naar afstemmingsafspraken tussen verschillende zorgverleners bij 15 chronische aandoeningen verricht. De studie diende ter voorbereiding en onderbouwing van de publicatie Staat van de Gezondheidszorg 2003: Ketenzorg bij chronisch zieken die wordt uitgegeven door de IGZ. Ketenzorg is de zorg die geboden wordt door samenwerkende instanties die betrokken zijn bij een bepaalde ziekte. Chronische patiënten krijgen veelal te maken met verschillende zorgverleners, zoals huisartsen, specialisten, apothekers, fysiotherapeuten en een groot aantal zorginstellingen, zoals de thuiszorg of een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Het is belangrijk dat deze zorgverleners en instellingen van elkaar weten welke zorg zij aan de patiënt verlenen en dat de zorg van de verschillende disciplines goed op elkaar is afgestemd. Hiertoe maken zorgaanbieders op landelijk en op regionaal niveau afstemmingsafspraken over de zorg voor bepaalde patiëntengroepen. Tot nu toe was nog niet bekend voor welke chronische aandoeningen zulke afstemmingsafspraken bestaan, waar die over gaan en wie erbij betrokken zijn. Het onderzoek omvatte een literatuurstudie, enquêtes onder verschillende zorgaanbieders en chronisch zieken en gegevens uit andere bronnen, zoals het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg en het Patiëntenpanel Chronisch Zieken (PPCZ). Op landelijk niveau zijn er vooral afstemmingsafspraken te vinden over diabetes mellitus, COPD en CVA. Voor de psychische chronische aandoeningen zijn er onlangs enkele landelijke afspraken tot stand gekomen en zijn er nog enkele in ontwikkeling. Daarnaast bestaan er NHG-standaarden voor alle 15 aandoeningen, behalve dikke darmkanker. Deze standaarden bevatten richtlijnen voor de huisarts. Ook op regionaal niveau blijkt dat over diabetes, COPD en CVA de meeste afstemmingsafspraken tussen de verschillende zorgaanbieders zijn gemaakt. Daarnaast komt uit de literatuurstudie ook een groot aantal regionale afspraken over de zorg aan mensen met een verstandelijke beperking naar voren. Bij de regionale afstemmingsafspraken over de lichamelijke chronische aandoeningen zijn vooral medisch specialisten, huisartsen, paramedici en ook thuiszorgorganisaties betrokken. Bij de regionale afstemmingsafspraken over CVA is bovendien vrijwel altijd een verpleeghuis betrokken. Bij de psychische chronische aandoeningen spelen huisartsen minder vaak een rol in de gemaakte afspraken. Afstemmingsafspraken over de psychische aandoeningen worden vooral tussen GGZ-instellingen gemaakt en niet zozeer met zorgaanbieders buiten de GGZ. Alleen voor dementie ligt dit anders. Bij de afstemmingsafspraken over dementie zijn huisartsen, thuiszorgorganisaties en verpleeg- en verzorgingshuizen wel vaak betrokken. Volgens de regionale organisaties van zorgaanbieders die de enquête invulden over één of meer lichamelijke aandoeningen, dienen de afspraken bij deze aandoeningen vooral om de effectiviteit van de behandeling te vergroten en meer patiëntgericht te werken. Bij de lichamelijke aandoeningen zijn op regionaal niveau de GGZ en het Algemeen Maatschappelijk Werk weinig betrokken bij de afstemmingsafspraken. Dit kan duiden op een gemis binnen de gezondheidszorg, gezien het feit dat chronische patiënten vaker met psychosociale problemen kampen dan de gemiddelde Nederlander. Voor het toepassen van de afstemmingsafspraken in de praktijk vormt financiering één van de belangrijkste knelpunten. Naast een goede financiering is het belangrijk dat er ook een gedeelde zorgvisie is en voldoende draagvlak voor de afspraken bij de zorgverleners. Tevens moeten knelpunten in wet- en regelgeving worden weggenomen. Er is in het huidige onderzoek alleen gekeken naar ziektespecifieke afstemmingsafspraken; algemene afspraken tussen zorgaanbieders zijn buiten beschouwing gelaten. Bij onderzoek naar ketenzorg is het belangrijk om ook te kijken naar co-morbiditeit, vooral nu er in de nabije toekomst meer ouderen bijkomen met meerdere chronische ziekten tegelijk