SIDA, maladies associées : pistes pour de nouveaux médicaments

En France, l'infection par le VIH atteindrait actuellement 70 000 à 160 000personnes. Même si l'incidence des cas de sida diminue dans tous les groupes detransmission, le nombre de cas continue à augmenter, sauf dans le groupe deshémophiles et des transfusés. Le nombre de nouveaux cas dans le groupe deshomo-bisexuels a tendance à se stabiliser. L'analyse des données de la base DMI 2montre que, chaque année, 20 à 25 % des sujets inclus développent un sida. Cetaux est cependant surestimé du fait de l'avancement des sujets dans la maladie;effectivement, le passage réel à la pathologie parmi les sujets contaminés toutescatégories confondues est de l'ordre de 5 %. Le suivi des patients de la base DMI 2permet également de tracer l'incidence des principales pathologies opportunistesrencontrées au cours de la maladie on peut ainsi noter le recul de lapneumocystose, de la toxoplasmose et de la tuberculose, et l'augmentation relativedes infections à cytomegalovirus, des mycobactérioses atypiques et descryptosporidioses.En termes de coûts, la lutte contre le VIH a représenté pour l'année 1993 5,348milliards de francs, soit 0,7 % du budget de la dépense nationale de santé.Soixante-dix pour cent de cette dépense sont consacrés à la prise en chargemédicale des patients. En 1993, le coût annuel total de 1'hospitalisation d'un patientinfecté par le VIH variait de 30 000 francs pour les sujets asymptomatiques à 140000 francs pour les patients en phase de sida déclaré. La prise en charge extrahospitalière(hospitalisation à domicile, hôpital de jour, consultations externes) atendance à se développer aux dépens de l'hospitalisation classique. Cela démontrela contribution à l'activité de soins de l'entourage du patient, du patient lui-même etdu secteur associatif. Enfin, les modes de prise en charge, et par conséquent lescoûts, varient significativement d'un hôpital à l'autre.Depuis plus d'une décennie, les programmes de recherche se sont diversifiés nonseulement dans le domaine de la rétrovirologie, mais aussi dans le champ despathologies associées du sida. L'amélioration de la qualité de vie estprogressivement devenue un objectif de recherche important, car les patients souffrent non seulement de l'infection elle-même, mais également deseffets délétères, pénibles et invalidants de certains traitements.Une infection virale persistante et progressiveL'Expertise collective s'est dès le départ appuyée sur des travaux éclairant d'unelumière nouvelle la physiopathologie de l'infection par le VIH. Parmi ceux-ci, lesplus récents ont confirmé le caractère dynamique du processus infectieux, qui semanifeste par une réplication massive et ininterrompue du virus dès son entrée dansl'organisme. Cette réplication constante, longtemps mal évaluée, entraîne uneréponse immunitaire intense, dont l'efficacité et la durée se mesurent à l'absence demanifestations cliniques, durant ce qui a été appelé, à tort, la phase latente del'infection.Pendant cette phase dite Symptomatique, les ganglions lymphatiques et la rateconstituent les principaux réservoirs du VIH, la virémie ne reflétant quepartiellement l'intensité de l'infection. La multiplication virale dans les organeslymphoïdes active de façon constante le système immunitaire. L'état inflammatoirechronique qui en découle conduit à la déstructuration des organes lymphoïdespériphériques et à l'installation subséquente d'une immunodéficience. Par analogieavec le modèle de l'hépatite B. l'infection à VIH peut donc être assimilée à uneadénite rétrovirale chronique active. La destruction progressive du poollymphocytaire, notamment des lymphocytes T mémoire, va permettre l'apparitiondes pathologies opportunistes.Une telle conception de la dynamique virale nécessite que soit élucidé lephénomène de persistance de l'infection. Quels sont les rôles respectifs de lalatence virale (arrêt de synthèse des protéines virales), de la variabilité antigéniqueconsidérable du VIH (permettant une évolution rapide par sélection naturelle), etde l'aptitude du VIH à se rendre invisible pour le système immunitaire ?Il est également primordial de mieux apprécier la nature exacte des différentescellules cibles de la réplication virale ainsi que les mécanismes et les conséquencesfonctionnelles de la destruction des cellules et des tissus. Cet objectif ne se limitepas aux cellules du système immunitaire. Ainsi, l'infection des macrophagescérébraux par le VIH est presque constante et particulièrement précoce.Cependant, ni l'existence de souches virales à tropisme cérébral préférentiel, ni lamanière dont le virus pénètre dans le système nerveux central n'ont pu être établies.Pendant la phase aiguë de l'infection (primo-infection), la réponse immune estessentiellement dominée par les lymphocytes T cytotoxiques (CTLs) qui détruisent,massivement et très tôt, les cellules infectées. L'effet des anticorps neutralisantssusceptibles de bloquer l'entrée du virus dans les cellules reste, aujourd'hui encore,incertain..