Hoidon tarpeen arviointi ja sen kirjaaminen : Kyselytutkimus Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymän lääkärinvastaanotoilla ja päivystyksessä työskenteleville hoitajille

Opinnäytetyön tarkoitus oli tutkia hoidon tarpeen arviointia ja kirjaamista ajankohtaisen kirjallisuuden avulla, minkä jälkeen toteutettiin kyselytutkimus Raahen alueen lääkärinvastaanotoilla sekä päivystyksessä työskenteleville hoitajille. Tavoitteena oli antaa työn tilaajalle tietoa siitä, minkälaisiksi päivystyksessä tai lääkärin vastaanotoilla työskentelevät hoitajat kokevat oman osaamisensa hoidon tarpeen arvioinnissa ja sen kirjaamisessa. Hoidon tarpeen arviointi on terveydenhuollon ammattilaisen tekemää arviointia potilaan terveydentilasta tämän ottaessa yhteyttä terveydenhuollon yksikköön. Hoitaja haastattelee ja havainnoi potilasta, jotta selviäisi, miksi potilaan terveydentila edellyttää terveydenhoitoa. Hoitaja selvittää potilaan oireet. Hän määrittelee myös, ovatko potilaan oireet vakavia tai kiireellistä hoitoa vaativia. Hoidon tarpeen arviointia tehdessään hoitajat käyttävät apuna useita eri tietolähteitä, niin sähköisiä kuin kirjallisiakin ohjeistuksia. Myös hoitajien oma ammattitaito sekä työyhteisön tuki ovat avainasemassa onnistuneessa hoidon tarpeen arvoinnissa. Kansallinen kirjaamismalli pohjautuu sähköiseen ja rakenteiseen kirjaamiseen. Perustana on FinCC-luokituskokonaisuus (Finnish Care Classification). Jokaisesta potilaasta tulisi kirjata tarpeelliset ja riittävät tiedot hänen terveydentilastaan ja sairautensa hoidosta. Kirjaamisessa tulisi hyödyntää valtakunnallisesti sovittuja rakenteita, joilla pyritään yhtenäistämään hoitajien kirjaamista. Opinnäytetyön toimeksiantajana oli Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä. Kyselytutkimus suoritettiin kvantitatiivisena eli määrällisenä kyselynä sähköpostin välityksellä. Kyselyn kokonaisotanta oli 48 hoitajaa, joista kyselyyn vastasi 32. Kyselytutkimuksen aineistoa analysoitiin suhteessa tutkimusongelmiin ja esitettyihin kyselytutkimuksen kysymyksiin. Analysoinnissa käytettiin havaintomatriisia, jossa oli havaintoja ja muuttujia. Havaintomatriisin avulla tutkittiin muuttujien jakautumista, jolloin saatiin kysymyksiin erilaisia luokitteluja sekä prosenttiarvoja. Tutkimuksen mukaan hoidon tarpeen arvioinnissa enemmistö (98 %) hoitajista luotti omaan kokemukseensa. Päivystyksessä työskentelevistä hoitajista 72 % tukeutui hoidon tarpeen arvioinnissa hyvinvointikuntayhtymän omaan ohjeistukseen ja triageen 82 % vastanneista. Terveysasemalla niihin tukeuduttiin vähemmän; hyvinvointikuntayhtymän ohjeistusta käytti 29 % ja triagea 38 %. Kirjaamiskäytännöt olivat hoitajilla vaihtelevia. Rakenteiseen kirjaamiseen sekä yhdenmukaiseen hoidon tarpeen arviointiin toivottiin lisää ohjausta tai koulutusta. Jatkotutkimusaiheena suositellaan rakenteisten kirjaamismallien eli fraasien luomista työyksiköihin. Myös hoidon tarpeen arvioinnissa käytettävät, selkeät ja yksikkökohtaiset ohjeet olisivat hyödyksi hoidon tarpeen arviointikäytäntöjen yhtenäistämisessä ja selkeyttämisessä