Qualità della cartella clinica come indicatore medico – legale di appropriatezza e strumento per la gestione del rischio clinico. Prima esperienza Pugliese nella sanità privata – verifica ed analisi dei risultati di uno studio su 2000 cartelle cliniche

Nell’ambito della clinical governance, la gestione del rischio clinico (clinical risk management) rappresenta un sistema organizzativo che contribuisce a definire l’insieme delle regole aziendali ed il loro funzionamento il cui scopo principale è quello di creare e mantenere la sicurezza dei sistemi assistenziali. È pacifico, in tal senso, il ruolo della documentazione sanitaria che ancorché “diario di bordo” nel quale si raccolgono i dati anamnestici e obiettivi riguardanti il paziente ricoverato, cui il contenuto dello stesso integralmente appartiene, rappresenta da sempre, in ambito medico-legale, per completare la metafora, la “scatola nera” dove trovare, ex post, le risposte di una eventuale fallace assistenza sanitaria. Orbene, proprio nei sistemi di verifica e controllo, la cartella clinica è indicata come il tallone d’Achille del monitoraggio della qualità, rivelando limiti compilativi di incompletezza, scarsa cura nell’aggiornamento, talora essendo priva di dati essenziali o con errori di compilazione, illeggibilità della scrittura, errori di trascrizione, che spesso rendono difficoltosa la ricostruzione del percorso diagnostico-terapeutico, il collegamento e l’integrazione delle varie informazioni, la comprensione della successione cronologica, l’individuazione dei problemi e delle soluzioni, la documentazione delle modalità di partecipazione del paziente al proprio processo di cura con le ovvie ricadute, in termini negativi di una cattiva gestione della cartella clinica, sull’esito di un ipotetico contenzioso giudiziario