Combinazione di Irinotecan e Temozolomide (TEMIRI) in pazienti pediatrici e giovani adulti affetti da Sarcoma di Ewing: profili di efficacia e sicurezza

Introduzione. Il SE è un tumore raro mesenchimale altamente maligno, scarsamente differenziato e con alto potenziale metastatico. La sua peculiarità genetica è la presenza nella quasi totalità dei casi del gene di fusione EWS-FLI1. Costituisce il 6-10% di tutti i tumori maligni primitivi dell’osso e colpisce prevalentemente pazienti pediatrici e giovani adulti (età media di insorgenza compresa tra i 5 e i 25 anni) con incidenza in Italia di circa 60 nuovi casi l’anno. Il corrente standard terapeutico è rappresentato da un approccio multidisciplinare che si avvale dell’integrazione dei trattamenti chemioterapico, chirurgico e radioterapico. L’introduzione di una chemioterapia efficace ha significativamente migliorato la prognosi e reso possibile un notevole aumento della sopravvivenza a 5 anni che tuttavia, ancora oggi, si attesta tra il 65% e il 75%. Nuovi regimi chemioterapici sono necessari soprattutto in particolari categorie di pazienti con SE a prognosi infausta, ovvero i pazienti recidivati o in progressione di malattia e i pazienti con metastasi extrapolmonari e scheletriche multiple alla diagnosi (VHR, very high risk). In tali categorie di pazienti, l’impiego clinico dell’irinotecan in associazione alla temozolomide (TEMIRI) rappresenta una nuova ed importante strategia terapeutica. Scopi. Il presente studio ha lo scopo di valutare l’efficacia e la tossicità della combinazione TEMIRI in pazienti pediatrici e giovani adulti affetti da SE e trattati nell’Unità Operativa di Oncoematologia Pediatrica dell’AOUP, sia nella window therapy di prima linea in pazienti VHR sia in seconda linea di trattamento in pazienti recidivati o in progressione di malattia. Pazienti e metodi. Sono stati inclusi nello studio retrospettivo osservazionale 8 pazienti, di età compresa tra 12 e 34 anni, affetti da SE e valutati nel decennio maggio 2007-maggio 2017. Dell’intera coorte, 3 pazienti sono stati sottoposti a window therapy di prima linea con TEMIRI, mentre 6 pazienti hanno ricevuto il trattamento con TEMIRI in seconda linea, dopo fallimento della terapia standard multimodale; un paziente infatti ha effettuato sia la window therapy sia la seconda linea di trattemento con TEMIRI a seguito di recidiva. Lo schema terapeutico utilizzato rispetta le indicazioni degli attuali protocolli (ISG/AIEOP EW2 VHR e rEEcur): in ciascun ciclo di trattamento della durata di 21 giorni, ad eccezione di un caso in cui è stato necessario ricorrere a riduzione della dose, sono stati somministrati 100mg/mq per os dopo digiuno di 2 ore di temozolomide, seguiti, a distanza di 1 ora, da infusione endovenosa di 50mg/mq (max 100mg) di irinotecan in 150cc/mq di soluzione fisiologica in 60 minuti. Risultati. Nei 6 pazienti in terapia non di prima linea sono state evidenziate le seguenti migliori risposte: 2 risposte complete (RC), 2 risposte parziali (PR), 1 stabilità di malattia (SD) e 1 progressione di malattia (PD). I migliori tassi di risposta e di controllo della malattia sono stati ottenuti a 3 mesi e sono rispettivamente 66,7% e 83,3%. La sopravvivenza libera da malattia (PFS) è stata compresa nell’intervallo 2-25 mesi. Quattro pazienti sono deceduti a causa della malattia con sopravvivenza globale (OS) tra 17 e 30 mesi, mentre due pazienti sono in vita, uno con malattia misurabile e in progressione e uno senza evidenza di malattia. Le risposte al trattamento nei 3 pazienti sottoposti a window therapy di prima linea sono state le seguenti: 0 CR, 2 PR, 1 NV (non ancora valutabile, perché in fase di completamento del secondo ciclo). Un paziente è deceduto a causa della malattia dopo 42 mesi dall’inizio della terapia, mentre gli altri due sono vivi, entrambi con malattia misurabile e terapia in corso. La terapia nel complesso è stata ben tollerata: gli effetti collaterali sono stati in prevalenza lievi-moderati (di grado 1 in 6 pazienti e di grado 2 in 5 pazienti). Soltanto in 2 pazienti sono stati riscontrati eventi avversi severi: un caso di tossicità di grado 3, nessun caso di tossicità di grado 4 e, infine, un caso di exitus (grado 5), ma di non sicura attribuzione alla chemioterapia effettuata. Conclusioni. Il profilo di efficacia e la buona tollerabilità della terapia con TEMIRI riscontrati nel presente studio, sebbene si basi su una coorte di pazienti piccola ed eterogenea, sono significativi ed incoraggianti in vista di trials clinici futuri. I risultati ottenuti, in accordo con le evidenze emergenti e i precedenti lavori riportati in letteratura, suggeriscono la possibilità di inserire il TEMIRI all’interno dell’armamentario terapeutico attualmente disponibile nella prima linea di terapia in pazienti con SE VHR e di considerarlo verosimilmente il migliore schema di terapia di seconda linea in pazienti con SE recidivati o in progressione di malattia