Neuromodulazione farmacologica spinale nel dolore cronico da etp prostata metastatico: razionale e vantaggi.

Il dolore cronico ha sempre rappresentato una grande sfida per il clinico, e la sua gestione è sempre stata complessa. Partendo da un approccio non invasivo, e procedendo con terapie progressivamente più invasive, prevede l’utilizzo di terapie farmacologiche, interventistiche e psicofisiche. Il primo trattamento farmacologico prevede la somministrazione di analgesici per os, tra cui farmaci antinfiammatori non steroidi, oppioidi, alcuni antidepressivi e anticonvulsivanti specifici per quanto riguarda il dolore neuropatico, o altri adiuvanti analgesici. Però la via per os, come altre vie (es. transdermica, parenterale), possono avere un effetto insufficiente o determinare la comparsa di effetti collaterali. Ciò può risultare inaccettabile da parte del paziente, e quindi sorge la necessità di considerare percorsi terapeutici alternativi o più invasivi. La neuromodulazione è un processo chimico o elettrofisiologico che interagisce con la normale attività di neurotrasmissione sensoriale del sistema nervoso centrale. La neuromodulazione farmacologica spinale prevede l’utilizzo di cateteri impiantati a livello intratecale, collegati a un microinfusore sottocutaneo per la somministrazione continua di farmaci direttamente a livello spinale. Questa via di infusione, rispetto alle altre, permette di utilizzare dosaggi nettamente inferiori rispetto alla somministrazione per via sistemica, ottenendo un effetto analgesico equivalente o addirittura migliore e quindi anche meglio tollerato. Inoltre, il diretto accesso allo spazio intratecale rende possibile l’impiego di farmaci che, per la loro intolleranza sistemica o per la loro scarsa capacità di passare la barriera emato-encefalica, non possono essere somministrati per altre vie. La somministrazione intratecale viene scelta quando il dolore nocicettivo, neuropatico o misto diventa severo e invalidante; refrattario a terapie meno invasive quali l'uso di oppioidi e adiuvanti per via sistemica; quando i pazienti risultano intolleranti agli oppioidi o nei casi in cui gli alti dosaggi richiesti per ottenere e mantenere l'efficacia terapeutica provochino effetti collaterali eccessivi. I farmaci usati in prima linea sono: morfina (in monoterapia o in associazione ad anestetici locali) e ziconotide (un farmaco appartenente alla classe degli antagonisti dei canali del calcio voltaggio-dipendenti di tipo N, ad esclusivo uso intratecale) per quanto riguarda il dolore neuropatico; morfina, idromorfone, ziconotide e fentanyl in monoterapia per il trattamento del dolore nocicettivo. Come seconda linea di trattamento nel dolore neuropatico possono essere usati anche adiuvanti come la clonidina (in associazione alla morfina o all'idromorfone); mentre nel dolore nocicettivo può essere utilizzata l'associazione dell'oppioide con l'anestetico locale o con ziconotide. Il nostro studio prevede l’utilizzo combinato della morfina con lo ziconotide per via intratecale nel controllo del dolore oncologico nei pazienti refrattari a terapia con oppiodi