Chirurgia robot-assistita nel trattamento dei difetti avanzati di statica pelvica: analisi dell'efficacia a lungo termine

Il trattamento del prolasso genitale avanzato è essenzialmente chirurgico e rappresenta una delle principali sfide per chi si occupa di chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico. La presenza di un difetto apicale di grado elevato è infatti una delle situazioni anatomiche di più difficile trattamento e che più facilmente espone al rischio di recidiva immediata o a distanza di tempo dalla chirurgia. L’approccio per via addominale ad oggi possibile con tecniche mini-invasive tra cui la via laparoscopica tradizionale e quella robotica più innovativa, rappresenta il gold-standard nella chirurgia ricostruttiva del prolasso multi compartimentale avanzato. In questo studio abbiamo confrontato l’efficacia nel trattamento del prolasso apicale avanzato di due tecniche laparoscopiche protesiche eseguite con assistenza robotica: la Sacrocolpopessi robot assistita (Robotic Abdominal Sacrocolpopexy, R-ASC) e la più innovativa Sospensione Laterale degli organi pelvici robot assistita (Robotic Abdominal Lateral Suspension, R-ALS). Nella sacroccolpopessi l’apice viene sospeso al promontorio del sacro attraverso una mesh pre sagomata a Y in cui il flap anteriore e posteriore abbracciano la volta vaginale o la cervce e il braccio lungo viene suturato al legamento pre sacrale. La sospensione laterale prevede la dissezione dello spazio vescico-vaginale, l’inserimento di una rete pre-sagomata a T, con un flap anteriore che viene suturato alla parete vaginale anteriore, alla cervice e all’istmo uterino e due lunghe braccia laterali che vengono distese tension-free all’interno di un tunnel peritoneale, sviluppato bilateralmente dalla spina iliaca antero-superiore al legamento rotondo. Da settembre 2013 a settembre 2016 abbiamo sottoposto 106 pazienti con prolasso apicale di grado avanzato a correzione chirurgica con tecnica protesica addominale robot-assistita. In particolare 62 pazienti sottoposte a sospensione laterale (R-ALS) e 44 pazienti sottoposte a Sacrocolpopessi (R-ASC). Lo scopo è stato quello confrontare le procedure in termini di durata della chirurgia, decorso post operatorio, complicanze peri e post operatorie e di valutare l’efficacia delle tecniche in termini di tasso di cura anatomico sul compartimento apicale e soggettivo sulla qualità di vita delle pazienti, a medio e a lungo termine (6-12 mesi). Non si sono verificate rilevanti complicanze peri e post operatorie, i tempi operatori medi sono stati sovrapponibili a quelli riportati in letteratura per entrambe le procedure. Nella nostra casistica entrambe le procedure sono risultate estremamente efficaci nella sospensione dell’apice con un tasso di cura a 12 mesi > del 96%. Per il tipo di mesh utilizzata e l’orientamento dell’asse vaginale che determina la sospensione laterale è particolarmente indicata per il trattamento di un difetto apicale associato a un difetto anteriore avanzato. Il tasso di cura a 12 mesi del segmento apicale è stato del 96.3%, la recidiva del comparto anteriore del 17% e abbiamo registrato solo 4 casi di slatentizzazione di difetto posteriore (rettocele alto) non sintomatici. L’evitamento della dissezione del promontorio del sacro non solo si traduce in un minor rischio di complicanze e tempi operatori più brevi, ma rende la sospensione laterale una valida alternativa strategica nei casi di accesso al promontorio sacrale complesso o di recidiva dopo sacrocolpopessi. La cervico.colpopessi al promontorio sacrale rimane il gold standard nel trattamento di un difetto apicale con componente posteriore avanzata. Il tasso di cura sul comparto apicale a 12 mesi è stato del 100%, la recidiva del comparto anteriore nel 22.2%, paragonabile a quella della sospensione laterale, e il tasso di correzione del comparto posteriore è stato del 87%, con 2 enterocele di II grado e un rettocele di II grado non sintomatici a 1 anno dalla chirurgia. I dati in letteratura relativi alla chirurgia addominale robot assistita nella correzione dei difetti del pavimento pelvico sono ancora pochi e non completamente concordi. L’assistenza robotica offre certamente una serie di vantaggi tecnici che permettono di modulare la ricostruzione dei difetti di statica pelvica attraverso l’esecuzione di profonde e precise dissezioni degli spazi anatomici di interesse e grazie a una ottimizzazione nel posizionamento delle suture e delle mesh. E’ plausibile, ma non ancora dimostrato come questo possa tradursi in una maggiore efficacia ricostruttiva