Välfärdsmarknader och dubbel ansvarsutkrävning av utförare – ett resonemang utifrån ett teoretiskt perspektiv och utifrån exemplet svensk primärvård

Reformer som fokuserar på ökad privatisering och konkurrens bland utförare och ökad valfrihet för individer(patienter, elever, brukare)har införts i svensk hälso-och sjukvård, skola och omsorg. Individer ska kunnavälja bland offentliga och privata utförare som finansieras med offentliga medel och som förväntas konkurrera om elever, patienter och brukare på en reglerad marknad–en välfärdsmarknad.I svensk primärvård gäller sedan 2010 attvalfrihet för individer och etableringsfrihet för vårdgivare är obligatoriskt. Det är upp till varje sjukvårdshuvudman (landsting och regioner) att utforma sin primärvårdsmodell. Men enligt nationell lagstiftning ska alltså samma krav på kompetens och åtagande gälla för samtliga mottagningar som ingår i vårdvalet, oavsettägarform. Etableringsfrihet ska gälla för vårdgivare som uppfyller huvudmännens krav.Anledningen till införandet av ökad valfrihet och konkurrens är att komma till rätta med upplevda problem kopplade till tillgänglighet och lyhördhet gentemot individer. Införandet av välfärdsmarknader som en struktur för att förmå aktörer att koordinera sina aktiviteter kan därmed ses som ett sätt att uppnå nya mål-sättningar med välfärdstjänster. Dock är tanken att dessa nya målsättningar ska kunna uppnås utan negativa konsekvenser för traditionella målsättningar kopplade till rättvis tillgång till tjänster, kvalitet, effektivitet och produktivitet. Införandet av vårdval i primärvården har förändrat förutsättningarna för ansvarsutkrävande gentemot vårdgivare. Tanken med att ge individer valfrihet att välja vårdgivare är att mottagningar ska sporras att förbättra sin tillgänglig-het, lyhördhet och kvalitet gentemot patienter eftersom befolkningen har möjlighet att välja en annan mottagning om man är missnöjd med tjänsternadär man är listad. På så vis finns det ett hot om förlorad intäkt ifall mottagningen inte kan tillgodose individers förväntningar. Ett viktigt sätt för individer att utkräva ansvar av vårdgivare ligger därför i möjligheten till omval.På välfärdsmarknaderman säga att vårdgivare utkrävs på ansvar för sitt agerande från två håll, dels från individer och dels från huvudmän–så kallad dubbel ansvarsutkrävning. Individer kan genom val (och omval)ge uttryck för sina preferenser genom attklaga ellervälja bort mottagningar som inte motsvarar derasförväntningar. Den teoretiska utgångspunkten är Hirshmans (1970) resonemang kring protest/dialog (voice) och sorti (exit).Huvudmän ska i egenskap av finansiärer och policymakare besluta om vilka krav som ska gälla för utförare, hur de ska betalas samt fördela resurser.4Ur ett teoretiskt perspektiv finns det åtminstone tre anledningar till varför det är det nödvändigt att bibehålla och utveckla mekanismer för ansvarsutkrävning mellan huvudmän och vårdgivare även i en situation då marknadsmekanismer mellan individer och vårdgivare införs:•Eftersom olika aktörer förväntas vara intresserade av att maximera sin egen nytta och olika individer har olika förutsättningar att göra ett val av vårdgivare är marknads-mekanismer otillräckliga för att kunna uppnå målsättningar kopplade till rättvis tillgång till vård.•Eftersom det är sådant som individer själva kan observera (empirical beleifs) i motsats till "fakta" som styr individers agerande och efterfrågan på sjukvård är marknadsmekanismer otillräckliga för att kunna uppnå målsättningar kopplade till en hög kvalitet.•Eftersom sjukvård är föremål för en liten eller ingen avgift alls för individer vid själva besöket och individer inte har någon information om hur fördelningen av resurser till vårdgivare är marknadsmekanismer otillräckliga för att kunna uppnå målsättningar kopplade till effektivitet och produktivitet.Baserat på resultat från studier om aktörer och målsättningar i svensk primärvård är det också nödvändigt att bibehålla och utveckla mekanismer för ansvarsutkrävning mellan huvudmän och vårdgivare även i en situation då marknadsmekanismer mellan individer och vårdgivare införs:•Studier tyder på att det finns en bristande tillgänglighet på jämförande information om mottagningar samt en passivitet avseende att ta till sig ny information bland individer. Man baserar sitt val av vårdgivare på sådant som man kan observera i mötet med vården. Val baserat på sådan information kan räcka för att uppnå vissa (nya) målsättningar i vården men kan inteförväntas räcka för att uppnå traditionella målsättningar kopplade till hög kvalitet, jämlik fördelning och effektivt använda resurser. •Studier tyder också på att det föreligger skillnader i hur nöjd man är med den vård man får med hänsyn till socioekonomisk status, skillnader i valfrihet beroende på var i landet man bor och begränsade kunskaper om hur primärvården faktiskt fungerar för olika grupper av individer med olika förutsättningar. Sammantaget behövs mekanismer för ansvars-utkrävning mellan huvudmän och vårdgivare för att säkerställa en rättvis tillgång till vård.En första slutsats i rapporten är att det är nödvändigt att bibehålla och utveckla mekanismer för ansvarsutkrävning mellan huvudmän och vårdgivare även i en situation då marknadsmekanismer mellan individer och vårdgivare införsom övergripande målsättningar ska kunna uppfyllas. Information som baseras på egna eller bekantas möten med vården kan vara tillräcklig för att individer ska kunna utkräva vårdgivare på ansvar förmålsättningar kopplade till lyhördhet och tillgänglighet. Vidare kan individer också ges bättre förutsättningar att kunna utkräva vårdgivare på ansvar för målsättningar kopplade till vissa aspekter av medicinsk kvalitet samtkontinuitet. Andra målsättningar kopplade till effektivitet, medicinsk kvalitet, produktivitet och jämlik tillgång till vård kan dock inte individer förväntas utkräva ansvar för även om tillgången på information skulle förbättras. En andra slutsats i rapporten är att det är angeläget att ta fram och, i den mån den finns, att förbättra tillgängligheten till ändamålsenlig information för individer och huvudmän att kunna utvärdera prestationer i primärvården. För individer handlar det om att redovisa mer ändamålsenlig information att basera val på. Ansvarsutkrävning gentemot vårdgivare av huvudmännen handlar i stor utsträckning om att precisera krav på vårdgivare för att få bedriva primärvård och få ersättning och uppföljning av dessa krav baserat på information i register. Dessa möjligheter att följa upp prestationer begränsas i stor utsträckning av att information om fördelning och innehåll i besök samt vilka resultat som insatserna genererar saknas i register. Huvudmän behöver information om hur mottagningar använder tilldelade resurser i allmänhet men i synnerhet om hur de använder extra tilldelade resurser baserat på förväntat större behov av primärvård. En tredje slutsats i rapporten är att mekanismer för ansvarsutkrävning som handlar om fördjupad dialog är ett nödvändigt komplement till ansvars-utkrävning baserat på information i register. Utöver uppföljning och ansvars-utkrävande baserat på information i register på olika nivå tillämpas olika former av dialog med vårdgivare. Vid den typen av uppföljning ges möjlighet för huvudmän attfå kunskap om vad tilldelade resurser används till som inte syns i register. Sådan kunskap handlar exempelvis om vilka insatser som görs för specifika patientgrupper. Den typen av kunskap går inte att utläsa register, åtminstone inte så länge som det saknas information om innehåll, längd och fördelning av besök bland individer i dessa