Assessment of methodological characteristics and quality reporting of clinical trials in palliative care

Tese de mestrado, Cuidados Paliativos, Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, 2016Background Over the past decades there has been a significant increase in the number of published clinical trials in palliative care. However, empirical evidence suggests that there are problems with the design of these clinical trials, which in turn raises questions about the validity of their findings and the strength of the available evidence. Aims To evaluate the methodological characteristics and assess the quality of reporting of clinical trials in palliative care. Methods We performed a systematic review of published clinical trials assessing therapeutic interventions in palliative care. Trials were identified using MEDLINE (from its inception to February 2015). We assessed methodological characteristics and describe the quality of reporting using Cochrane Risk of Bias tool. Results We retrieved 107 studies. The most common medical field studied was oncology. Regarding type of intervention 43,93% trials evaluated pharmacological interventions. Symptoms control and physical dimension were the palliative care specific issues most studied. In quality of reporting there is information missing, especially in respect to sequence generation, allocation concealment and blinding. Conclusions While the number of clinical trials in palliative care has increased with time, methodological quality remains suboptimal. This compromises the quality of studies. Therefore, a greater effort is needed to enable the appropriate performance of future studies and increase the robustness of evidence-based medicine in this important field.Contextualização Os cuidados paliativos têm como objectivo a prestação de cuidados à pessoa como um todo, através do controlo de sintomas e da integração de aspectos psicológicos e espirituais na assistência ao doente, promovendo a qualidade de vida e morte, sem a antecipar ou adiar. Este conceito foi utilizado pela primeira vez em 1973, por Balfour Mount. Desde então, sofreu uma série de transformações na sua definição e consequentemente na sua área de atuação e objectivos. A Organização Mundial de Saúde, autora das duas definições mais utilizadas, afirmou em 1990, que a população alvo de cuidados paliativos era composta pelos pacientes cujo a doença não respondia ao tratamento curativo e mais tarde, em 2002, a população alvo passou a incluir também os familiares de doentes com uma doença que ameaçasse a vida. Desde a abertura, em 1969, do St. Christopher Hospice, o primeiro hospice sediado em Londres, esteve presente a noção do papel crucial da investigação clínica como forma de demonstrar a eficácia terapêutica dos cuidados paliativos. Segundo uma pesquisa na OVID MEDLINE, entre 1970 e 2005 o número de artigos publicados nesta área quadriplicou. Em 2006, a medicina paliativa foi reconhecida nos Estados Unidos como subespecialidade, tornando-se mandatário a adopção de pontos-chave standard já aplicados noutras especialidades e subespecialidades médicas, tais como: avaliação dos métodos e raciocínio clínico na tomada de decisão, a identificação de obstáculos para execução de uma prática baseada na evidência e desenvolvimento de estratégias para contornar os mesmos e uma atualização da prática clínica e investigacional de forma a coincidir com os parâmetros de alta qualidade da medicina baseada na evidência. Atualmente existe uma vasta gama de intervenções terapêuticas disponíveis, exigindo dos profissionais de saúde a capacidade de avaliar criticamente a evidência e de aplicá-la corretamente na prática clinica. As revisões sistemáticas são consideradas como o gold standard da evidência para orientar a prática clínica, uma vez que agregam de forma metódica, explícita e passíveis de reprodução uma coleção abrangente de estudos relevantes para a questão em estudo. A forma como um ensaio aleatorizado e controlado é conduzido pode estar sujeita a enviesamentos, isto é, erros sistemáticos que dão origem a desvios da verdade nos resultados ou inferências. Como consequência, é de extrema importância a avaliação da qualidade dos estudos originais, aquando da realização de uma revisão sistemática. Muitas ferramentas, em diferentes áreas da saúde, têm sido propostos para este fim. Em 2011 a Cochrane propôs uma nova abordagem à avaliação da qualidade, associando o conceito de qualidade dos estudos à sua validade interna, ou seja, ao risco de viés. Desenvolveu, desta forma, uma ferramenta com base num crescente corpo de evidência empírica quantificando a associação entre determinadas características do estudo e a estimativa de efeito dos tratamentos. Esta é composta por duas partes e avalia sete domínios: geração da sequência de aleatorização, ocultação da alocação, ocultação de participantes e profissionais, ocultação de avaliadores, resultados incompletos, relato seletivo de resultados e outras fontes de viés . A primeira parte da ferramenta refere-se à descrição do que foi relatado no estudo, detalhado o suficiente para que a avaliação seja tomada com base nesta informação; a segunda parte avalia o risco de viés para cada uma das áreas analisadas atribuindo uma classificação de três níveis: baixo, alto ou risco de viés incerto. Objectivos Avaliar as características metodológicas e qualidade do reportar nos ensaios clínicos na área dos cuidados paliativos. Métodos Ensaios clínicos de intervenções na área dos cuidado paliativos foram procurados por pesquisa electrónica através da base de dados OVIDMEDLINE, desde o início até Fevereiro de 2015. Para tal foi utilizada uma estratégia pré-definida pelos autores em conjunto com o filtro da Cochrane, The Cochrane Collaboration’s highly sensitive search strategy. Na seleção de artigos foram considerados os seguintes critérios de inclusão: intervenção paliativa em doentes e/ou familiares/cuidadores, acesso ao resumo e versão integral do artigo e a presença de um grupo de controlo. Com base nas versões integrais dos artigos selecionados, dois autores de forma independente, procederam à recolha dos dados. Para tal, foi construída uma grelha de recolha de dados composta por 43 itens, baseada no consenso dos autores sobre os tópicos que consideravam relevante. Seis domínio foram tidos em conta: informação geral (título, nome e país do autor de correspondência, língua de publicação, ano e jornal de publicação, factor de impacto do jornal, área e tipo de intervenção, dimensão da pessoa e aspecto chave da prática dos cuidados paliativos, aprovação ética e consentimento informado), métodos (critérios de elegibilidade, tipo de desenho do estudo, método de randomização, presença de ocultação da aleatorização, tipo de ocultação e duração do follow-up), amostra (intervenção, número total de doentes aleatorizados e por grupo, duração e timming da intervenção, desistências e cálculo da amostra), análise dos dados (tipo de análise, métodos estatísticos utilizados, objectivos pré-definidos, instrumentos de avaliação e comparabilidade dos grupos), resultados. Os artigos incluídos foram divididos em domínio clínicos e tipos de intervenção. Foram considerados quatro tipos de intervenção: farmacológica, não farmacológica, não farmacológica – terapias complementares (tais como fisioterapia, musicoterapia, aromoterapia) e cuidado no domicílio (podendo este incluir intervenções farmacológicas e não farmacológicas). Dividimos também os estudos de acordo com pontos-chave da prática dos cuidados paliativos. Numa primeira divisão, tendo em conta a abordagem holística da pessoa, dividimos os estudos de acordo com as dimensões da pessoa: física, psicológica, social, espiritual, mais relacionada com a intervenção em estudo. A segunda divisão foi feita com base nos restantes pilares da prática dos cuidados paliativos: comunicação, controlo de sintomas, apoio à família e cuidadores e trabalho em equipa. Resultados A pesquisa electrónica identificou 939 citações, das quais 120 potencialmente elegíveis. A aplicação dos critérios de inclusão resultou na exclusão de 13 estudos. As principais razões de exclusão foram: repetição na lista de referências (n=3), dupla publicação (n=8) e a língua de publicação (n=2). Os resultados revelaram que os CT continuam a ser uma minoria na área dos cuidados paliativos. No entanto verificou-se um aumento do seu número ao longo dos anos, sendo a maioria dos Estados Unidos e Reino Unido (26,2% e 21,5%, respectivamente). A oncologia foi a área médica com mais estudos (56,1%, n=60) e 43,9% (n=47) avaliam intervenções farmacológicas. A dimensão física e o controlo sintomático foram os temas específicos da área dos cuidados paliativos mais estudados. O tipo de comparador mais usado foi a não intervenção/melhor cuidado de suporte (46.7%, n=50), usado maioritariamente em estudos com intervenções não farmacológicas. Em estudos de intervenções farmacológicas o comparador utilizado com maior frequência foi outra intervenção (droga ativa já testada e usada na prática clínica; 88,9%). O cálculo da amostra não foi reportado em 46,7% dos estudos incluídos e taxa de desistências foi superior a 20% do total da amostra em 40,2% dos estudos. Na análise da qualidade do reportar há uma percentagem significativa de informação em falta, especialmente nos domínios do geração da sequência, ocultação da distribuição, ocultação dos doentes, investigadores e avaliadores. Conclusões Nas últimas décadas a esperança média de vida aumentou e com ela o número de pessoas que sofrem de doenças crónicas. Isto torna a investigação na área dos cuidados paliativos ainda mais necessária. Não basta publicar mais, a qualidade da evidência deve acompanhar este crescimento. Os estudos observacionais são de grande utilidade na identificação, por exemplo, da relação entre características do doente e sintomas. No entanto, estudos experimentais e de alta qualidade como os RCT, com menor risco de viés e de factores de confundimento, melhoram o nível da evidência. Verificou-se, nos últimos anos, um aumento do número de ensaios clínicos na área dos cuidados paliativos. No entanto a sua qualidade continua baixa, comprometendo a qualidade de possíveis revisões. Torna-se assim patente a necessidade de um maior esforço para promover um adequado nível de qualidade em estudos futuros e, para tal, distinguir quais as barreiras passíveis de mudança e aquelas que são baseados em percepções, podendo não ser totalmente precisas. Atualmente, entre os obstáculos a ultrapassar encontra-se a necessidade de definir de forma mais uniforme o léxico específico da área dos cuidados paliativos e a sua população e de diversificar os estudos no que diz respeito ao domínio clínico, tipo de intervenção e ponto-chave dos cuidados paliativos abordado. Amostras maiores e novas estratégias, como estudos fast-track ou a utilização mais frequente da análise segundo intenção de tratar, podem ser o caminho para a obtenção de ensaios de maior qualidade