La insuficiencia mitral isquémica crónica en cirugía coronaria

La presencia de insuficiencia mitral en el paciente con enfermedad coronaria es un hecho que ensombrece su pronóstico a largo plazo. Por este motivo se han intentado diferentes enfoques terapéuticos sobre estos enfermos, como la realización de derivación coronaria aislada, asociación de gestos reparadores mitrales y asimismo la sustitución valvular mitral en determinados casos. En la actualidad se acepta que en la insuficiencia mitral de grados 3 y 4 se debe realizar algún procedimiento valvular asociado y existe gran discusión sobre la actitud a tomar en los pacientes con insuficiencia ligera-moderada. Algunos autores proponen el uso de ecocardiografía de esfuerzo y ecocardiografía de estrés con dobutamina para poder definir los subgrupos de pacientes que se benefician de actuaciones sobre el complejo valvular mitral. Se trata, en definitiva, de corregir el exceso de tracción que se produce sobre la comisura posteromedial así como los posibles prolapsos asociados. Se debe conseguir una adecuada línea de coaptación con adecuada movilidad de los velos. Las opciones terapéuticas de las que disponemos en la actualidad incluyen la anuloplastia mitral restrictiva con o sin uso de anillos asimétricos, la sustitución con conservación íntegra del aparato subvalvular con bioprótesis o prótesis mecánica y el uso de dispositivos externos de soporte o actuaciones sobre los músculos papilares.The presence of mitral insufficiency in the patient with coronary artery disease implies a worse prognosis in the long-term. For this reason different therapeutic approaches have been used, as the use of isolated coronary artery bypass grafting, the association of mitral repair techniques or mitral valve replacement under certain circumstances. Nowadays, it is widely accepted that for mitral regurgitation grades 3–4 some mitral valve procedures must be added but there is an ongoing debate regarding the attitude towards grade 2+ mitral insufficiency. Some authors have proposed the use of stress echocardiography either with exercise or dobutamine to define the subgroups that actually benefit from mitral valve procedures. The final objective is to correct the excess traction that is exerted on the posteromedial commissure and the possible associated prolapse that might be present. An adequate coaptation line must be obtained while preserving leaflet function and motion. The therapeutic options that we have include nowadays are the use of restrictive mitral annuloplasty either with symmetric or asymmetric rings, mitral valve replacement with preservation of the subvalvular with biological substitutes or mechanical prostheses and the use of different techniques to correct the wrong alignment of the papillary muscles