Programa para mejorar la atención de las enfermedades crónicas.Aplicación del Modelo de Cuidados para Enfermedades Crónicas

IntroducciónLas enfermedades crónicas han adquirido gran importancia en atención primaria debido al incremento de su prevalencia y las dificultades observadas en su controlEl complejo problema necesita una solución multidimensional que afecta al comportamiento de los pacientes, la actitud de los sanitarios y cambios en la organización del sistema sanitarioObjetivosEl Modelo de Cuidados para Enfermedades Crónicas persigue capacitar al paciente para el control de su enfermedad y que el médico tenga una actitud proactivaProgramaEl modelo propuesto tiene 6 componentes relacionados entre sí, cuya actividad se centra en el paciente. Se elabora un plan individualizado de cuidados basado en la evidencia científica. Se realiza un seguimiento de todos los pacientes, incluso los que no acuden a la consulta. El modelo tiene una herramienta específica para explorar las oportunidades de mejora e incorpora los ciclos P-D-C-A para hacer cambios en las actividadesDiscusiónLa orientación del sistema sanitario a la resolución de los problemas agudos es la barrera más importante a su implantación. Son aspectos clave para el éxito del modelo, la selección de los pacientes que más se van a beneficiar y el apoyo visible de los líderes del sistemaIntroductionChronic diseases have become more central to Primary Care due to their greater prevalence and the difficulties of monitoring them. This complex problem requires a many-sided solution that affects patients' behaviour, health workers' approach and changes in how the health service is organisedObjectivesThe Chronic Diseases Care Model aims to empower the patient to manage his/her own disease and to encourage doctors to take a proactive approachProgrammeThe model proposed has six interlinked components, focusing on the patient. A personalised care plan, based on the scientific data, is worked out. All patients are followed up, including those not attending for consultations. The model possesses a specific tool for exploring possibilities of improvement and incorporates the P-D-C-A cycles in order to make changes in activitiesDiscussionThe Health Service's emphasis on resolving acute problems is the biggest barrier to the Model's introduction. Selection of those patients who will most benefit and the visible support of system leaders are key elements for the Model's succes