Päijät-Hämeen keskussairaalan Sydänkeskuksen valvomotilan riskienhallinta

Riskienarviointi perustuu työpaikan vaara- ja haittatekijöiden selvittämiseen ja analysointiin. Mahdollisia riskejä eli korjattavia tai parannettavia asioita tulee selvittää yksikössä ja samalla pitää huolehtia, että riskit tulee minimoitua tai poistettua kokonaan. Mahdollisimman nopea puuttuminen huomattuihin riskeihin takaa turvallisen riskin korjaamisen. Riskienhallinta koonaisuutena kattaa potilaan turvallisuuden, työtavat, työympäristön, laitteiden käytön, ylläpidon sekä organisaation menettelyt. Työn riskienarvioinnilla tarkoitetaan yksikössä huomattujen riskien ja vaarojen kartoittamista, niiden suuruuden määrittämistä sekä sen merkityksen arviointia. Opinnäytetyön aihe tuli esiin toimeksiantajalta, kun otimme yhteyttä Päijät-Hämeen keskussairaalan Sydänkeskuksen ylihoitajaan. Hän kertoi, että on valmistuvassa uusi Sydänkeskus ja uusien tilojen myötä olisi hyvä kartoittaa, mitä riskejä mahdollisesti uudessa yksikössä on. Opinnäytetyön aihe rajattiin Sydänkeskuksen valvomotilaan. Aineistoa kerättiin teemahaastattelun avulla. Haastattelulla keräsimme tietoa tiedonantajien käsityksestä riskienhallinnasta sekä mitä riskejä ykikössä on ja kuinka niihin puututaan. Tiedonantajia meillä oli kuusi, jotka osastonhoitaja oli valinnut. Tiedonantajat työskentelevät Sydänkeskuksen valvomotilassa. Saatujen tulosten perusteella tietous riskienhallinnasta on vaihtelevaa tiedonantajien välillä. Tieto riskeistä joihin pitää puuttua, oli vaihtelevaa. Tiedonkulku tapahtuneista riskeistä ja Haipro- ilmoituksista oli yksikössä puutteellista. Haipro ilmoituksia ei ole käyty uudessa yksikössä vielä lainkaan läpi niin, että valvomotilan henkilökunta olisi niitä kuulemassa. Tähän kaivattiin muutosta, jotta tietoisuuteen tulisi tapahtuneet virheet ja näin jatkossa vältyttäisiin samoilta virheiltä. Jatkokehittämisaiheiksi muodostui aiempien tutkimusten perusteella lääkehoidon virheiden selvittäminen ja kuinka saada virheet minimoitua. Lisäksi meidän opinnäytetyön haastattelujen pohjalta nousi aiheelliseksi tutkia minkälaista tietoa ja koulutusta yksiköt tarvitsisivat aiheesta riskienhalllinta kyetäkseen havainnoimaan ja minimoimaan työyksikön riskitekijät.Risk assessment is based on the job hazards and risk factors research and analysis. Potential risks should be identified in the unit and at the same time it must be ensured that the risks will be minimized or removed completely. Timely intervention with the discovered risks ensures a safe risk correction. Risk management as a whole covers patient safety, methods of work, working environment, the use of equipment, maintenance and organizational procedures. Work risks assessment means identification of risks and hazards in the unit, the determination of their amount and the importance of evaluation. Thesis topic came up from the commissioner when we contacted Päijät-Häme Central Hospital cardiological center’s head nurse. She told us that there was a nearly completed cordiological unit center and due to new premises it would be good to map out what potential risks were there in the new unit. The topic was limited to the cardiological center’s observation room premises. Evidence was collected with a theme interview. Interviews collected information about the informants’ conceptions of risk management and what risks were there in the unit and how they are dealt with. We had six informants, who were chosen by the head nurse. They all worked at the unit. According to the results the knowledge of risk management was varied among the informants. The knowledge of the risks which must be handled was also varied. The flow of information of the occurred risks and haipro notifications was incomplete in the unit. Haipro notifications were not discussed in the unit so that the staff can become aware of them. This needed to be changed so that there could be awareness of errors occurred and thus in the future avoiding the same mistakes. Further development topics consisted of identifying medication mistakes and minimizing them. In addition, the interviews of our thesis gave rise to the need to study what knowledge and training is needed in the unit to be able to observe and minimize risk factors