Alkuraskauden lääkkeellisen raskaudenkeskeytyspotilaan kivunhoidon ja ohjaamisen kirjaaminen

Tämän opinnäytetyön tarkoitus oli selvittää kivunhoidon ja ohjaamisen kirjaamisen tilaa sekä potilaiden tyytyväisyyttä saamaansa kivunhoitoon ja ohjaukseen alkuraskauden lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen läpikäyvien potilaiden osalta HYKS:n Naistentautien ja synnytysten tulosyksikössä. Työn tavoite oli parantaa alkuraskauden lääkkeellisten raskaudenkeskeytyspotilaiden saamaa ohjausta sekä kivunhoidon ja ohjaamisen kirjaamista kehittämällä HYKS:n Naistentautien ja synnytysten tulosyksikköön yhdenmukaiset kivunhoidon ja ohjaamisen kirjaamisohjeet kyseiselle potilasryhmälle. Työ toteutettiin toimintatutkimuksena. Aineistoa analysoitiin työssä sekä määrällisesti että laadullisesti. Raskaudenkeskeytyspotilaan ohjaamisen nykytila kuvattiin kuiluanalyysimallin avulla. Sen jälkeen laadittiin kirjallisuuden perusteella kivunhoidon ja ohjaamisen kirjaamisen analysoimiseksi arviointikriteeristö. Arviointikriteeristön avulla analysoitiin kotona raskaudenkeskeytyksen tehneiden potilaiden ja osastolla raskaudenkeskeytyksen tehneiden potilaiden hoitokertomukset kivunhoidon ja ohjaamisen kirjaamisen osalta. Tavoitteena oli saada kumpaankin ryhmään kaksikymmentä analysoitavaa hoitokertomusta. Kotikeskeyttäjien ryhmä saatiin täyteen (n=20), mutta osastolla olleiden ryhmä jäi merkittävästi pienemmäksi, aineiston määrän ollessa neljä (n=4). Aineiston analyysin ja tulosten tarkastelun jälkeen laadittiin HYKS:n Naistentautien ja synnytysten tulosyksikköön ohje alkuraskauden raskaudenkeskeytyspotilaiden kivunhoidon ja ohjaamisen kirjaamiseksi. Arviointikriteeristön avulla tehty hoitokertomusten analyysi osoitti sekä osastolla että poliklinikalla kirjaamisen tason vaihtelevaksi. Kirjaaminen ei noudattanut HYKS:n Naistentautien ja synnytysten tulosyksikössä sovittuja käytäntöjä. Vaikka osastolla hoidettujen potilaiden ryhmä jäi haluttua pienemmäksi eikä tuloksia voida yleistää, on tulosten perusteella osoitettu selkeä tarve kirjaamisen kehittämiselle. Kotikeskeyttäjien ryhmän tulosten perusteella ilmeni, että poliklinikalla annettu ohjaus on kirjaamisen perusteella hyvin niukkaa. Tulosten perusteella todettiin todellinen tarve kivunhoidon ja ohjaamisen ohjeelle. Opinnäytetyön tulosten ja kirjallisuuden perusteella laaditun kivunhoidon ja ohjaamisen kirjaamisohjeen avulla voidaan jatkossa saavuttaa tasalaatuisempaa raskaudenkeskeytyspotilaiden ohjaamista ja kirjaamista HYKS:n Naistentautien ja synnytysten tulosyksikössä. Ohjeen käyttö voidaan laajentaa alkuraskauden raskaudenkeskeytyspotilaista kaikkiin raskaudenkeskeytyspotilaisiin.This study examines the nursing documentation regarding pain and overall guidance nurses give their patients that are undergoing medical termination of pregnancy at under nine weeks. The purpose of this study was to improve the quality of patient guidance and the documentation of both pain management and patient guidance concerning the previously mentioned patient group. The study was conducted at the department of Gynecology in Helsinki University Central Hospital (HUCH). As a result the study was used to produce an instruction of documentation for nurses. This study was based on the action research method and both qualitative and quantitative methods were used to analyze data. The present stage of patient guidance concerning patients undergoing medical termination of pregnancy was described using the gap analysis model of service quality. After that, a literature research was conducted, followed by producing evidence based criteria to analyze clinical nursing documentation. After analyzing the data with the criteria, the rest of the data was analyzed using content analysis. The data consisted of electronic patient records and was divided into two groups: patients that underwent the medical termination of pregnancy at home and patients that were treated in the hospital ward. The aim was to get twenty patients to each group. The number of patients that were home at the time of the medical termination of pregnancy was achieved easily (n=20), but during the time set for data gathering, the group that was treated in the hospital was considerably smaller (n=4). The results showed that nursing documentation was not as accurate as agreed at the gynecological wards in HUCH. Although the data of the patients treated in hospital was lower than desired (n=4) and is most certainly not to be generalized, the results showed that improvements whilst documenting are needed. The group that underwent medical termination of pregnancy at home (n=20) were according to the nursing documentation of the outpatient clinic given very little guidance besides the minimum. Based on these results, there is a real need for an instruction on how to document pain and patient guidance. A part of this thesis was to produce an instruction based on the findings of this study and literature on how to document patient records of patients undergoing medical termination of pregnancy. Using this instruction the patients can receive homogeneous guidance and nursing documentation. The instruction can be extended to be used with all patients undergoing termination of pregnancy no matter the gestational weeks. The criteria created by this study can be used to evaluate the state of nursing documentation concerning pain management and patient guidance at the department of Gynecology in HUCH in the future