Matalan kynnyksen poikkeamatiedon hyödyntäminen organisaation turvallisuuden kehittämisessä: Tapaustutkimus

In this thesis the reporting and analysis of low barrier incident information was studied as a tool for organizational development: to increase the safety and security in an organization. It was done through literature review, first through incident management perspective, and then through organizational and behavioural perspective. The findings were then used to evaluate the relevance of a commercial service, Lassie by Combitech. The significant potential and benefits of collecting low barrier incident information data was identified. Lassie was found out to currently cover primarily the beginning of the incident management process, but having potential to cover it more widely. Safety culture was identified as an important concept. A process model and several useful frameworks defining learning from incidents were proposed. Lassie was found to have important new features regarding effective communication that makes it a prominent platform for effective learning from incidents. Barriers to reporting were categorized into four groups: fear of disciplinary actions, risk acceptance, useless, and practical reasons. Lassie was found to address most of the barriers, as the development of the service aims at systematically lowering the barrier to report as much as possible. The findings indicate that incident management involving minor incidents should be studied in a more holistic approach focusing in learning from incidents. It should take different organizational and behavioural factors into account as it is a phenomenon functioning in complex socio-technical system. The need for implementing a \textit{low barrier} incident information management system was identified, and further studies on a real life implementation and data should be conducted.Tässä diplomityössä perehdyttiin turvallisuuteen liittyvien poikkeamien hallintaan. Poikkeamahallintaa analysoitiin organisaation kehittämisen näkökulmasta: miten pienistä poikkeamista kerätty tieto voitaisiin jalostaa hyödyllisiksi opeiksi. Työ tehtiin kirjallisuuskatsauksena sekä tapaustutkimuksena. Ensin aihetta valotettiin poikkeamienhallinnan näkökulmasta, ja sen jälkeen organisaatioteorian ja käyttäytymistieteen näkökulmasta. Löydökset peilattiin kehitysvaiheessa olevan kaupallisen, matalan kynnyksen poikkeamatietojen käsittelyyn tarkoitetun palvelun Lassien arviointiin. Pienten poikkeamien ja läheltä-piti tapahtumien käsittelyllä todettiin olevan merkittäviä hyötyjä. Lassie osoittautui kattamaan pääosin poikkeamienhallinnan prosessin alkupään toimintoja, mutta omaavan potentiaalia kokonaisvaltaiseen poikkeamien hallintaan. Turvallisuuskulttuuri osoittautui tärkeäksi konseptiksi. Poikkeamista oppimisen prosessimalli ja kaksi viitekehystä tehokkaaseen oppimiseen esiteltiin. Lassiella huomattiin olevan kommunikointiin liittyviä ominaisuuksia, joiden takia se osoittautui lupaavaksi alustaksi tehokkaalle poikkeamienhallinnalle ja poikkeamista oppimiselle. Raportoinnin kynnyksen madaltamisen esteet kategorisoitiin neljään ryhmään: seuraamusten pelko, riskin hyväksyminen, hyödyttömyyden tunne sekä käytännön syyt. Lassien huomattiin kohdistavan toimia kynnyksen madaltamiseen kaikissa kategorioissa, ja kehitystyössä siihen onkin systemaattisesti kiinnitetty huomiota. Työn löydökset osoittavat, että poikkeamien hallintaa, joka sisältää myös pienet poikeamat, tulisi tutkia kokonaisvaltaisemmin. Eri organisatoriset ja käyttäytymistieteelliset näkökulmat tulisi ottaa huomioon, sillä organisaation kehittäminen poikkeamista oppimalla tapahtuu monimutkaisessa sosioteknisessä systeemissä. Tarve implementoida Lassien tapainen järjestelmä ja analysoida sen vaikutuksia organisaation oppimiseen käytännössä tunnistettiin