Improving Occupational Safety through Near Miss Incident Reporting Process in an Industrial Maintenance Organization

Tässä työssä on tapaustutkimuksen keinoin tutkittu läheltä piti –tilanteista oppimista työturvallisuuden parantamisessa teollisuuden kunnossapidossa. Lähtökohtana on ollut selvittää, mitkä tekijät vaikuttavat läheltä piti –tilanteista oppimiseen ja läheltä piti –raportointiprosessiin teollisuuden kunnossapidon kontekstissa. Kirjallisuudessa esitetään tutkimustuloksia, jotka tukevat ajatusta siitä, että läheltä piti –tilanteista voi oppia työturvallisuuden kannalta hyödyllisiä asioita. Tämä perustuu siihen, että läheltä piti –tilannetta ja siihen johtaneita tekijöitä tutkimalla voidaan päätellä tekijöitä, jotka voisivat johtaa työtapaturmiin. Tätä periaatetta voidaan hyödyntää läheltä piti –raportointiprosessin avulla, jossa tilanteita havainnoidaan, niistä ilmoitetaan, ne tutkitaan ja tutkimuksessa selvinneisiin tekijöihin reagoidaan. Tämä työ toteutettiin tapaustutkimuksena, jossa hyödynnettiin useita tiedonkeruumenetelmiä: läheltä piti –ilmoitusten ja työtapaturmien määriä tarkasteltiin onnettomuustapaustyypeittäin tapausyrityksessä vuosina 2010-2013; tapausyrityksen jäseniä haastateltiin ja tapausyrityksessä toteutettiin kysely. Tulokset osoittavat, että läheltä piti –tilanteiden raportointiprosessi vaikuttaisi parantavan työturvallisuutta niiden tapaustyyppien osalta, joissa läheltä piti –tilanteita ilmoitetaan paljon. Lisäksi löydettiin raportointiprosessiin vaikuttavia tekijöitä: palautteen antamisen tärkeys ilmoittajille, tapauksen oppien hyödyntämisen haasteet organisaation laajuisesti sekä asiakkaan rooli läheltä piti –raportointiprosessissa. Osana tuloksia hahmoteltiin myös malli läheltä piti –tilanteiden havainnoinnista ja ilmoittamisesta organisaatiokulttuurisena prosessina.In this thesis, learning from near miss incidents in the context of industrial maintenance has been studied as a case study. The aim of the study has been to investigate which factors impact learning from near miss incidents in the context of industrial maintenance. The literature on the topic supports the idea that near miss incidents can be used to improve occupational safety through learning. This is based on the notion that by studying the near miss incident and the factors that caused it, one can find factors that could also cause occupational accidents. This notion can be utilized in improving occupational safety by implementing a near miss reporting process in which near miss incidents are identified, reported, investigated and based on the investigation remedies for the causes are performed. The study was carried out as a case study in which several data collection methods were used: the number of near miss reports and occupational accidents in the case organization in the years 2010-2013 were studied; interviews and a questionnaire were performed in the case organization. The results of the study show that near miss incident reporting system seems to improve occupational safety with respect to those incident types that are reported more. In addition, some factors affecting the reporting process were found: feedback to the reporters is perceived important, there are challenges utilizing the lessons learned in individual cases throughout the organization, and the role of the customer is important in the reporting process. Moreover, as a part of the results, a model was produced depicting identifying and reporting near miss incidents as an organizational cultural process