Economic problems of health insurance : reforms and competition

Although most modern societies agree that everyone should receive adequate access to medical treatment, health care systems worldwide vary greatly in terms of financing of health care costs, the provision of medical services, and regulatory aspects. Rising costs, economic downturns, and the demographic development have embraced the call for change particularly with regard to financing of health care costs and access to health insurance. Most health care systems have developed historically, but underwent fundamental changes as a consequence of policy decisions and reforms. Looking back on recent health reforms in the U.S. and Germany two divergent trends can be observed: Over the last two decades, German Statutory Health Insurance (SHI) primarily experienced benefit cuts and had to implement economic incentives and market-based instruments to a solidary-based social security model in order to overall contain costs. At the same time, recent health reforms in the U.S. have shown that a solely market-based health insurance system is hardly consistent with modern societys ideas on fairness and distributive justice. Furthermore, the exclusion of large parts of the population from seeking health insurance as a result of high premiums is not only associated with high costs and negative effects (even for those holding insurance coverage), but overall seen as highly inefficient. This thesis aims to draw a comprehensive picture of economic problems of health insurance and, thereby, assesses economic goals and analyzes effects of recent health reforms in the two historically grown very different health insurance systems of Germany and the U.S. More specifically, three research questions will be addressed: First, looking at the demand for supplemental health insurance (SuppHI) in the aftermath of benefit reductions in German SHI, it investigates what factors drive the demand for SuppHI and what are possible sources of selection. Furthermore, this thesis offers new insights on what the two health insurance systems can learn and take over from each other. In this context, it discusses how new trends in health insurance in the U.S. (i.e. Health Savings Accounts (HSAs)) could be implemented in German SHI. The third focus of this thesis is on the mutual interdependence of public and private health insurance markets. Analyzing financial data of private health insurers in the U.S., it looks into the question of how premiums in Private Health Insurance (PHI) are affected by public health insurance programs (i.e. Medicaid).Obwohl in den meisten modernen Gesellschaften darüber Konsens besteht, dass jedes Individuum einen angemessenen Zugang zu medizinischer Versorgung unabhängig von seiner Zahlungsfähigkeit haben sollte, unterscheiden sich Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich sehr stark hinsichtlich ihrer Finanzierung, Leistungserbringung und Regulierung. Steigende Kosten, konjunkturelle Abschwünge und die demografische Entwicklung haben die Forderung nach Veränderungen im Hinblick auf die Finanzierung von Gesundheitsausgaben und den Zugang zu Krankenversicherung verstärkt. Die meisten Gesundheitssysteme haben sich historisch entwickelt, durchliefen jedoch in den letzten Jahren grundlegende Veränderungen auf Grund politischer Entscheidungen und Reformen. Betrachtet man die jüngsten Gesundheitsreformen in den USA und Deutschland lassen sich zwei unterschiedliche Trends beobachten: In den vergangenen zwei Jahrzehnten wurden in der Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), welche historisch dem Modell der sozialen Krankenversicherung zugeordnet wird, vor allem Leistungen gekürzt und ökonomische Anreize sowie wettbewerbliche Instrumente implementiert, um die Gesamtkosten zu senken. Im Gegensatz dazu haben die jüngsten Gesundheitsreformen in den USA gezeigt, dass ein ausschließlich wettbewerblich ausgerichtetes Krankenversicherungssystem kaum mit den Ideen einer modernen Gesellschaft hinsichtlich Fairness und Verteilungsgerechtigkeit vereinbar ist. Zudem ist der Ausschluss großer Teile der Bevölkerung von der Nachfrage nach Krankenversicherung auf Grund hoher Prämien nicht nur mit hohen Kosten und negativen Auswirkungen verbunden (auch für diejenigen, die versichert sind), sondern insgesamt sehr ineffizient. Ziel dieser Dissertation ist es, ein umfassendes Bild ökonomischer Probleme in der Krankenversicherung zu zeichnen sowie die ökonomischen Ziele und Auswirkungen der jüngsten Gesundheitsreformen in den beiden historisch sehr unterschiedlichen gewachsenen Krankenversicherungssystemen in Deutschland und den USA zu untersuchen. In der vorliegenden Arbeit sollen die folgenden drei Forschungsfragen untersucht werden: Zuerst stehen die Auswirkungen weitreichendender Leistungskürzungen in der zahnärztlichen Versorgung und erhöhter Zuzahlungen der Gesundheitsreform von 2004 (GKV-Modernisierungsgesetz) im Fokus. Dabei wird untersucht, welche Faktoren die Nachfrage nach Zusatzversicherungen beeinflussen und ob möglichen Selektionseffekte bestehen. Bei der Beantwortung der zweiten Forschungsfrage bietet diese Arbeit neue Erkenntnisse darüber, was die beiden Krankenversicherungssysteme voneinander lernen und übernehmen können. In diesem Zusammenhang wird diskutiert, wie Health Savings Accounts (HSAs), eine neue Versicherungsoption in den USA, in der deutschen GKV implementiert werden könnten. Der dritte Schwerpunkt dieser Arbeit liegt auf der Untersuchung der gegenseitigen Abhängigkeit öffentlicher und privater Krankenversicherungsmärkte in den USA. Basierend auf Finanzdaten privater Krankenversicherer in den USA, wird untersucht, inwiefern Prämien in der Privaten Krankenversicherung (PKV) durch öffentliche Krankenversicherungsprogramme (insbesondere durch das staatliche Medicaid-Programm) beeinflusst werden