運用 HFMEA 提升腫瘤病人安全

[[abstract]]藉由醫療失效模式與效應分析 (healthcare failure mode and effect analysis; HFMEA) 修改化療用藥流程，以提升化療針劑在效期內施打完成率與病人用藥安全。 方法：參考美國退伍軍人部制定之 HFMEA，其步驟為定義主題、成立團隊、繪出 流程圖、進行危害指數 (hazard score; HS) 評估、決策樹分析與找出失效原因提出改善。 結果：研究期間為2013/1/1至2014/12/31，找出29項失效模式與41項失效原因進行 決策樹分析，最後研擬出5項失效模式與8項失效原因 (HS ≧ 8) 進行改善。在改善措 施完成後 (2014/4/1-2014/12/31)，其化療針劑在效期內施打完成率由改善前 (2013/1/1- 2013/3/31) 的95.36%提升到改善後的100%。在進行流程改善後，專案小組將原先的失 效原因再進行一次危害指數評量，其危害指數在改善後均下降 (HS ≦ 4)。 結論：在我們的研究得知，運用 HFMEA 風險管理工具，能有效的改善化療針劑 在效期內施打完成率，並提升癌症病人用藥安全。 Discover the world's researc