Il rimodellamento della cervice uterina prima del travaglio di parto: correlazioni ecografiche morfofunzionali come parametro predittivo di successo

La nascita rappresenta l’intervento assistenziale più frequente nelle Strutture Sanitarie in Italia. Nel corso del 2014, nel nostro Paese, nonostante una diminuzione del tasso di natalità, si sono registrate 502.596 nascite con un tasso di natalità pari all’8,3 per mille. Grande interesse clinico è riservato al travaglio di parto ed all’intero periodo definito peripartum, che rappresentano una fase molto complessa e determinante per il fenomeno nascita e fonte di un vissuto stressante per la gestante che aumenta le aspettative finalizzate al benessere fetale e proprio. A fronte di una datazione corretta, il 60% delle gestanti partorisce spontaneamente a 40 settimane di gestazione, mentre un ulteriore 33% partorisce entro 41+3 settimane. Nell’ottica di ridurre il rischio di complicanze perinatali che tendono ad aumentare dopo la 42° settimana, le principali Linee Guida Nazionali e Internazionali, come anche l’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, propongono protocolli di induzione a partire dalla 41+3 settimane di gestazione. Un ruolo fondamentale per l’intera gravidanza e per il travaglio di parto, sia esso spontaneo o indotto, è svolto dall’utero. In particolare, è la cervice uterina che in prossimità del travaglio di parto va incontro ad un rimodellamento morfostrutturale per permettere il passaggio fetale. Negli anni si sono sviluppate varie tecniche che studiano la struttura cervicale; di queste, quelle che si basano sull’ecografia ed in particolare sulla cervicometria, sono risultate le più semplici nella pratica clinica. Basandosi su questi concetti e discostandosi in parte dai precedenti lavori, il nostro studio si è proposto di correlare determinate caratteristiche ecografiche morfofunzionali dell’area ghiandolare cervicale, dovute al rimodellamento, con il successo del parto spontaneo, indipendentemente dalla lunghezza cervicale. Dopo approvazione del Comitato Etico dell’AOUP, abbiamo selezionato numero 50 gestanti che si sono presentate per le indagini previste a partire della 40° settimana secondo il Protocollo Regionale sulla Gravidanza Fisiologica. Le gestanti selezionate avevano specifiche caratteristiche, atte ad eliminare il più possibile bias ostetrici. Dopo consenso informato allo studio le pazienti sono state sottoposte a ecografia transvaginale, pratica del tutto esente da rischi. L’acquisizione delle immagini, eseguita secondo le linee guida Sioeg 2010 (Società Italiana Ecografia Ostetrico Ginecologica) è stata condotta con Ecografo Voluson E8 dotato di sonda transvaginale di 18.0 Mhz. Le successive immagini sono state trasferite su computer ed elaborate con “ImageJ”, programma informatico di analisi digitale delle immagini, rilasciato nel pubblico dominio, basato su Sun-Java e sviluppato dal National Institutes of Health degli Stati Uniti, accessibile e scaricabile da qualsiasi utente. Per quantizzare l’ecogenicità cervicale abbiamo applicato l’istogramma della scala dei grigi sull’intera regione ghiandolare circostante il canale cervicale, da noi definita “Cervical Box”, sulla sola porzione anteriore ghiandolare e sulla sola porzione posteriore ghiandolare, così facendo abbiamo ottenuto il valore medio (Mean) e la moda (Mode) per ogni area, infine un valore minimo (Min) e un valore massimo (Max) complessivi; inoltre era stata precedentemente misurata la lunghezza cervicale, raggiungendo un totale di 9 parametri esaminati. Per l’analisi statistica dei vari parametri, avvenuta mediante software IBM SPSS versione 21, sono state escluse dalla coorte iniziale, un numero di 8 gestanti a causa dell’evoluzione non fisiologica della gravidanza; le restanti sono state invece suddivise in due sottogruppi in base al timing del parto ed è stata, quindi, confrontata l’ecogenicità ecografica e la lunghezza cervicale tra questi due. Nel primo sottogruppo sono state inserite le gestanti che hanno partorito spontaneamente entro 96 ore dalla valutazione ecografica, mentre nel secondo gruppo sono state raggruppate le gestanti che hanno partorito spontaneamente dopo 96 ore. Il cut-off di 96 ore è stato scelto su base razionale-clinica e poi avvalorato dalla significatività dello studio. I dati sono stati ottenuti con rigore scientifico e oggettivati dalla scelta di applicare la medesima metodologia e mappa dei grigi per l’acquisizione dell’immagine. L’analisi dei dati così ottenuti, ha mostrato una differenza statisticamente significativa tra i due sottogruppi per i parametri riguardanti l’ecogenicità, contrariamente al parametro lunghezza cervicale, per il quale non è stata trovata differenza statisticamente significativa. Tenendo conto degli eventuali bias dovuti alla metodica, operatore dipendente, possiamo concludere che le cervici delle gestanti che vanno incontro a gravidanza spontanea entro 96 ore presentano maggiore ecogenicità a livello della zona ghiandolare circostante il canale cervicale, indipendentemente dalla lunghezza cervicale. La presenza di una maggiore ecogenicità cervicale è facilmente individuabile tramite il paragone con le strutture ossee della testa fetale, anche da operatori non esperti. Pertanto, tale parametro può essere utilizzato come marker predittivo di successo di parto. Questa semplice metodica da noi definita “Cervicografia” potrebbe essere inserita nelle indagini previste a termine della gravidanza secondo il Protocollo Regionale. In questo modo mediante una semplice ecografia può essere previsto il timing del parto delle gestanti a partire dalla 40° settimana, incoraggiandole e rassicurandole in questa fase molto delicata che richiede anche una loro partecipazione attiva. Inoltre, applicando questa semplice e riproducibile metodica si potrebbe modificare il management delle gestanti di 41+3 settimane di gestazione, ritardando le induzioni, favorendo i parti spontanei e riducendo, quindi l’esposizione a fallita induzione ed a complicanze materno-fetali determinate dall’induzione stessa