La sexualité et la grossesse de la femme confrontée au VIH/sida

La sexualité est le moment qui vient rappeler la présence du virus et lapossibilité de transmission d’une maladie potentiellement létale, pouvant mettre en péril laqualité de la relation et éventuellement la pérennité du couple. Le fait d’être séropositif peutdéclencher des troubles de la libido, un sentiment de culpabilité et d’injustice voire unépisode dépressif. Les effets secondaires des traitements tels que les troubles du sommeil oules lipodystrophies peuvent également perturber la sexualité. L’adaptation des personnes àleur séropositivité et au risque n’est jamais totalement acquise et le maintien d’une conduitesexuelle sans risque sur le long terme est difficile et faillible. De nombreuses femmeshomosexuelles ou bisexuelles ont des pratiques à risque sans avoir conscience des dangers decontamination par le virus du sida et par d’autres agents d’infections sexuellementtransmissibles (IST). Des cas probables de transmission du VIH entre femmes ont d’ailleursété décrits dans la littérature. La prise en charge des patientes infectées devra comprendre unbilan régulier de leur santé sexuelle en dissociant les échanges autour de la prévention deceux liés à la sexualité. Il faut rappeler que seuls les préservatifs, qu’ils soient masculins ouféminins protègent du VIH et des principales infections sexuellement transmissibles, maisqu’il ne faut pas sous-estimer pour autant la difficulté d’utiliser le préservatif dans certainessituations. Lors de rapports sexuels non protégés, qu’ils soient hétéro ou homosexuels, untraitement antirétroviral post-exposition est possible, mais cette solution ne doit pas être unmotif d’abandon de la prévention. Lors de la consultation, le médecin doit notamments’assurer du niveau d’information de son patient sur les différents moyens de prévention, deses compétences dans leur utilisation et rechercher les facteurs surdéterminants dans lesprises de risque tels que l’alcoolisme et la toxicomanie.Le contrôle d’une éventuelle grossesse est particulièrement important chez la femmeséropositive ou à risque. Le choix du moyen contraceptif devra tenir compte de nombreuxcritères tels que l’adhésion prévisible, la vie sexuelle et les relations avec les partenaires, lesobstacles culturels et ethniques, et les contre-indications et interactions médicamenteuses.L’OMS (Organisation mondiale de la santé) ne recommande pas l’utilisation du dispositifintra-utérin chez la femme à risque VIH, chez la femme séropositive et chez les femmes austade sida bien qu’à ce jour aucune étude n’ait confirmé que le stérilet puisse augmenter lerisque de transmission du VIH. Le préservatif (masculin ou féminin) est la méthode deréférence pour la prévention de la transmission sexuelle du VIH et des infections sexuellementtransmissibles, mais son efficacité contraceptive est plus faible que celle des contraceptifsoraux. Les traitements administrés à la femme séropositive peuvent diminuer l’efficacité descontraceptifs oraux et inversement, ces derniers peuvent modifier la concentration sanguinedes antirétroviraux. La prescription d’un contraceptif oral doit donc tenir compte de cesinteractions possibles. Un éventuel ajustement des doses et l’utilisation du préservatifpourront pallier ces inconvénients. Les données des différentes études sur l’augmentation durisque de transmission du VIH par les contraceptifs oraux sont contradictoires et peuconcluantes. La contraception hormonale reste à l’heure actuelle une bonne optioncontraceptive pour la femme séropositive ou à risque. Les spermicides ne sont pas un moyencontraceptif efficace à proposer aux femmes en l’état actuel de leur développement.De plus en plus de personnes infectées expriment le souhait de fonder une famille etd’avoir des enfants. Les progrès médicaux réduisent de plus en plus le risque de transmissiondu virus de la mère à l’enfant, qui est actuellement de 1 à 2 % tous traitements confondus. Enl’absence de traitement, ce risque serait de 15 à 30 % pendant la grossesse et de 10 à 20 %pendant l’allaitement. Le nombre de femmes séropositives menant leur grossesse à terme esten augmentation constante. Un couple dont l’un des deux partenaires est séropositif et qui désire un enfant pourraavoir recours à l’adoption, à l’insémination avec sperme de donneur ou à l’assistancemédicale à la procréation (AMP). En aucun cas la pratique des rapports sexuels non protégésne peut être recommandée en raison du risque de contamination qu’elle comporte.Actuellement, l’arrêté ministériel du 10 mai 2001 autorise le recours à l’AMP dans lecontexte de l’infection à VIH, mais sous certaines conditions de prise en charge, notammentle statut immunovirologique du partenaire infecté. Le bilan des fonctions génitales des deuxpartenaires et l’analyse biologique et virologique du sperme orienteront le choix de latechnique d’AMP utilisée : autoinsémination, insémination intra-utérine, fécondation in vitroou injection intracytoplasmique de spermatozoïde. La fertilité féminine baissant avec l’âge,les projets d’enfant ne devront pas être trop différés. Dans les couples où l’homme estséropositif, le « lavage de sperme » permet de sélectionner une population de spermatozoïdesdont la charge virale est indétectable, réduisant à un niveau proche de zéro le risque decontamination de la femme et donc de l’enfant. Lorsque la femme est séropositive, laprévention de la transmission materno-fœtale et la réduction de la toxicité des antirétrovirauxconstituent les objectifs principaux de la prise en charge en AMP. Pour les couples dont lesdeux partenaires sont infectés par le VIH, la prise en charge en AMP permet d’éviter lacontamination croisée ou surcontamination, de traiter un éventuel problème de fertilité et dene pas remettre en cause une attitude de prévention systématique.Lors du premier examen prénatal, la loi prévoit que toute femme enceinte doit se voirproposer un test de dépistage de l’infection à VIH, mais qu’en aucun cas celui-ci n’estobligatoire même s’il est fortement recommandé. Pour qu’un enfant né de mère séropositivesoit déclaré non infecté, il faut deux sérologies ELISA négatives avant l’âge de 18 mois ouune sérologie ELISA négative après 18 mois, sans autre preuve biologique d’infection nicritère clinique définissant le sida.Le traitement antirétroviral de la mère pendant la grossesse et au moment del’accouchement, celui du nouveau-né après la naissance ainsi que l’allaitement artificielexclusif lorsque cela est possible, permettent de limiter au maximum la transmission maternofœtale.Bien que l’AZT en monothérapie reste une alternative possible, la trithérapie estl’option thérapeutique la plus utilisée. Elle sera simplement continuée chez la femme déjàtraitée si elle n’est pas toxique pour l’embryon et a fait preuve de son efficacité (charge viraleinférieure à 400 copies/ml). Chez la femme débutant une grossesse en l’absence de traitementet ayant une indication à être traitée, la trithérapie sera démarrée à la douzième semained’aménorrhée en proscrivant les molécules à toxicité potentielle pour la mère et l’enfant. Parcontre, en l’absence d’indication à traiter la mère, les antirétroviraux ne seront démarrésqu’au début du troisième trimestre afin de limiter la durée d’exposition du fœtus.La césarienne programmée ne doit pas être systématique et les recommandationsactuelles la préconisent en cas de charge virale maternelle détectable en fin de grossesse, demonothérapie par AZT ou chez les femmes n’ayant pas été traitées.Le traitement antirétroviral par AZT de l’enfant après l’accouchement estsystématique et débuté dans les heures qui suivent la naissance. La durée recommandée est de6 semaines. Il pourra être intensifié dans certaines situations. L’enfant devra être surveillécliniquement et biologiquement pendant environ deux ans.L’allaitement au sein comportant un risque additionnel important de transmission duVIH, il est préférable, quand cela est possible et sûr, de nourrir l’enfant exclusivement aubiberon. Dans les pays où l’alimentation de substitution n’est pas envisageable pour diverses raisons, l’allaitement maternel exclusif est recommandé pendant les premiers mois,l’allaitement mixte semblant encore majorer le risque de transmission.Bien que la prise en charge actuelle de la grossesse ait fait baisser le taux detransmission verticale aux alentours de 1 %, le problème de la toxicité potentielle desantirétroviraux pour la mère et le fœtus, et son impact à long terme pour l’enfant demeurentdifficile à évaluer. La réduction maximale de la charge virale maternelle par un traitementadapté est particulièrement importante pour limiter le risque de survenue de résistance auxantirétroviraux ultérieurement chez la mère et l’enfant