Setelipeliä : Tutkimus palveluseteliä säännöllisessä kotihoidossa käyttävien iäkkäiden henkilöiden valinnanvapaudesta

Many of the current changes in Finnish social and health care legislation promote the expansion of service users freedom of choice. There is, however, significantly less information about the freedom of choice in respect to social services than health care services. The purpose of this research was to investigate how freedom of choice and consumerism are constructed in a regular home care context in interaction between service users and employees in the institutional framework of the research municipality. The study was carried out as a case study. The data consists of a survey addressed to the elderly service users (44 respondents; mean age 82.5) and interviews (15 service users; 4 family members). A survey for private service providers (21 respondents) and group interviews (3 participants) were also conducted. Care assessors (5) were also interviewed in a group. Some observations (4) of needs assessment situations were also conducted. Furthermore documents linked to the municipality s decision to adopt service voucher in regular home care were analysed. The data was collected in one Finnish municipality (Lahti) from 2011-2012. Theoretically and conceptually the research connects to the discussions of governance, active citizenship and freedom of choice in a quasi-market. The results were examined in regards to how free choice in governed and how it is affecting service users autonomy, quality of the services or modernization of the welfare state. The findings show that elderly service voucher users appreciate the possibility to continue with the same service provider. In addition, they stress the importance of the possibility to buy additional services from the same provider, which is not currently possible for municipal home care clients. Elderly people found the freedom of choice, however, too narrow, because it is limited to just the choice of a service provider. The content of the service, the location of the production (home or assisted living), employees who provide the services, the time or the duration of the service, can t be chosen. The initiative for the needs assessment comes often from a loved one or from a health or social service employee. The municipal service needs assessor decides to whom the voucher will be offered. An individual must first "sell" themselves as a vulnerable person in order to attain the right to publicly funded services, and then as a consumer who is able to use the voucher. In addition to the limited content of the choice, who can choose is therefore also limited. Support from loved ones is often necessary or even a prerequisite for receiving a voucher. The tight service access terms, little information about the different choice options or the responsibilities of the individual, indicate that in a quasi-market (privately provided and publicly paid for services) home-care service voucher users don t seem to be fully autonomous consumers but quasi consumers. A substantial improvement of the quality or the efficiency of the services should not be expected because the service users do not compare, complain about the services or change their service provider. So the free choice brought on by the voucher does not prune out the low-quality services. Choice does therefore not work as a good quality control instrument for the service organizers. Publicly funded social and healthcare services have traditionally aimed to promote equality between service users and to decrease welfare disparities. Freedom of choice, executed with a regular home care service voucher, includes risks of increased inequalities and the results refer to the realization of these risks. Polarization of the people who need less help and use vouchers and people who need more help and are therefore channeled directly to municipal services, seem to be in progress. The right to choose a service provider appears to be more important than equal possibilities to make a choice, the possibility to make meaningful choices or the consequences of the choices. Keywords: freedom of choice, care, an elderly person, voucher, governance, marketization, quasi-market, active citizenship, quasi-consumersMonet viime vuosien aikana Suomessa tehdyistä sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön muutoksista liittyvät palvelun käyttäjän valinnanvapauden laajentamiseen. Valinnanvapauden toteuttamisesta sosiaalipalveluissa on kuitenkin selkeästi vähemmän tietoa kuin valinnanvapaudesta terveydenhuollossa. Tutkimustehtävänäni oli tarkastella sitä, miten valinnanvapaus ja kuluttajuus rakentuvat säännöllisen kotihoidon palvelusetelikäyttäjien ja työntekijöiden välisessä vuorovaikutuksessa tutkimuskuntani institutionaalisissa puitteissa. Tutkimus toteutettiin tapaustutkimuksena. Lahden kaupungissa kerätyt tutkimusaineistot koostuvat iäkkäiden henkilöiden ja omaisten haastatteluista (15 palvelun käyttäjää ja 4 omaista), palvelun käyttäjille suunnatusta lomakekyselystä (44 vastaajaa, keski-ikä 82,5 vuotta), kunnan palveluohjaajien ryhmähaastattelusta (5 osallistujaa), palvelusetelin käyttöönottoon liittyvästä asiakirja-aineistosta, kyselystä palveluntuottajille (21 vastaajaa) sekä palveluntuottajien ryhmähaastattelusta (3 osallistujaa). Lisäksi havainnoin palvelutarpeen arviointitilanteita (4 kertaa). Aineistot kerättiin vuosien 2011 2012 aikana. Tutkimus kiinnittyy teoreettiseesti ja käsitteellisesti hoivapalvelujen hallintaan, aktiiviseen kansalaisuuteen sekä palvelusetelin avulla toteutuvaan valinnanvapauteen näennäismarkkinoilla. Tuloksia tarkastellaan suhteessa siihen, miten palveluvalintoja hallitaan ja miten palvelusetelin avulla toteutuva valinnanvapaus vaikuttaa palvelun käyttäjän autonomiaan, palvelujen laatuun ja palvelujärjestelmän kehittymiseen. Palveluseteliä käyttävät iäkkäät henkilöt pitävät palvelusetelin etuna erityisesti sitä, että taloudellisen lisäresurssin turvin voi palvelutarpeiden lisääntyessä jatkaa tutun palveluntuottajan kanssa. Lisäksi he pitävät tärkeänä mahdollisuutta ostaa lisäpalveluja samalta palveluntuottajalta, mikä ei ole mahdollista kunnallisen kotihoidon asiakkaille. Iäkkäät henkilöt pitävät valinnanvapautta kuitenkin liian kapeana, koska se rajoittuu vain palveluntuottajan valintaan. Palvelun sisältöä, palvelutuotantopaikkaa (koti tai asumispalvelu), palvelua tuottavaa henkilöä, käyntiaikaa eikä palvelun kestoa ole mahdollista valita. Säännöllisen kotihoidon palvelusetelijärjestelmä ei automaattisesti vahvista yksilön autonomiaa eikä itsemääräämisoikeutta. Kunta päättää siitä, otetaanko palveluseteli käyttöön ja mihin palveluihin ja millä ehdoin sitä on mahdollista käyttää. Aloitteen palvelutarpeen arvioinnista tekee usein omainen tai työntekijä. Palveluohjaaja päättää sen, kenelle palveluseteliä tarjotaan. Yksilön on ensin myytävä itsensä haavoittuvana avuntarvitsijana palvelujen piiriin päästäkseen ja sen jälkeen täysivaltaisena kuluttajana palvelusetelin saadakseen. Valinnan sisällön lisäksi siis se, kuka voi valita, on tarkoin rajattu. Läheisten apu setelin käytössä on monesti tarpeen tai jopa edellytys setelin saannille. Palvelusetelin saamiseen liittyvät sisäänpääsyn ehdot, vähäinen tieto eri vaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä yksilön vastuista osoittivat, että palvelusetelikäyttäjälle on näennäismarkkinoilla tarjolla kuluttajan roolin sijaan näennäiskuluttajan rooli. Palvelujen laatu ja tehokkuus eivät suoraan kohene, koska palveluntuottajia ei vertailla, palveluista ei valiteta eikä tuottajia vaihdeta. Siten setelin tuoma valinta ei karsi pois heikkolaatuisia palveluja, eikä yksilön valinta toimi hyvänä laadunvalvontainstrumenttina palvelun järjestäjälle. Verovaroin tuetuilla sosiaali- ja terveypalveluilla on perinteisesti pyritty kaventamaan hyvinvointi- ja terveyseroja sekä lisäämään asiakkaiden välistä yhdenvertaisuutta. Palvelusetelin käyttö yksilön valinnanvapauden lisäämisen välineenä säännöllisessä kotihoidossa sisältää kuitenkin riskejä eriarvoisuuden lisääntymisestä, ja tulokset viittaavat näiden riskien realisoitumiseen tutkimuskunnassa. Käynnissä on palvelun käyttäjien polarisaatio vähemmän apua tarvitseviin tai parempituloisiin palvelusetelikäyttäjiin sekä runsaasti palveluja tarvitseviin kunnallisten palvelujen asiakkaisiin. Oikeus valita palveluntuottaja vaikuttaa olevan tärkeämpää kuin yhdenvertaiset valinnanmahdollisuudet, iäkkäiden merkityksellisenä pitämien vaihtoehtojen tarjoaminen tai valintojen seuraukset. Asiasanat: valinnanvapaus, hoiva, iäkäs henkilö, palveluseteli, hallinta, markkinoistuminen, näennäismarkkinat, aktiivinen kansalaisuus, näennäiskuluttajuu