Infantile haemangioma and venous malformations : inheritance, risk factors, and treatment safety

Background and aims: Vascular anomalies constitute a challenging patient group. Their pathogenesis and risk factors are understood only in part. Their management has dramatically developed during the last 20 years. The objective of this study was to examine the mode of inheritance of and the risk factors for infantile haemangioma (IH), the most common vascular anomaly, and to analyse the treatment complications of sclerotherapy, the current first-line treatment for venous malformations (VM). Patients and methods: For the IH studies, we included all IH patients who had visited Helsinki University Hospital s vascular anomaly clinic in 2004-2007. We collected data from hospital records on IH characteristics, complications, and interventions, and the child s perinatal data when available. We sent these patients and their caregivers a questionnaire on perinatal data, child s diseases, family history of IH, and the current subjective long-term discomfort due to IH. Perinatal and gestational data was compared to the Finnish Medical Birth Register data from the same catchment area in 2004-2007. Families reporting positive family history of IH were interviewed by phone to elucidate the pedigrees and inheritance patterns. For studies on sclerotherapy for VMs, we included all VM patients who had received sclerotherapy in our unit between 2007-2013. We recorded retrospectively VM characteristics, procedural data, and sclerotherapy complications, and analysed factors predisposing to complications. We graded complications from I to V according to the Clavien-Dindo classification for complications. Results: In addition to known IH risk factors, this study showed that preterm birth promotes ulceration of IH. Maternal gestational diabetes mellitus rate was significantly higher in our IH cohort than in the catchment area of our hospital district. One-third of IH patients reported a positive family history of IH. The inheritance pattern followed the autosomal dominant pattern, but in ten families, the transmission may also have been maternal. IH characteristics were similar in familial and sporadic cases. Of the head and neck venous malformations, 17% suffered from sclerotherapy complications. These patients needed overall more sclerotherapies, but also more surgery after sclerotherapy, and longer follow-up than those without a complication. Complication rate per procedure was 10%. Three treatment complications were severe, grade IIIb-IV, and necessitated surgical management and intensive post-complication care. Of the trunk and extremity VMs undergoing sclerotherapy, 24% suffered from complications. Complication rate per procedure was 13%. The use of ethanol and subcutaneous location predisposed to local complications. Four severe, grade IV to V complications occurred, one of which was lethal. Severe complications were related to blood coagulopathy. Conclusions: Our results imply that the role of maternal gestational diabetes as a potential IH risk factor is unclear and deserves further studies. Preterm IH infants higher risk for ulceration is a relevant concern for physicians treating IH-children. In addition to autosomal dominant inheritance, a relevant proportion of the familial IHs may be maternally transmitted. Complications of sclerotherapy for VMs mostly recover with conservative treatment, but severe complications do occur. Associated blood coagulopathy constitutes a major risk for the treatment. Interdisciplinary assessment of the treatment strategy is therefore crucial.Väitöskirjan tavoitteena oli selvittää infantiilin hemangiooman, lapsuusajan yleisimmän kasvaimen, riskitekijöitä ja perinnöllisyyttä, sekä tutkia skleroterapian, laskimoepämuodostuman ensilinjan hoitomuodon, turvallisuutta. Hemangiooma-aineisto koostui potilaista, jotka olivat käyneet vuosina 2004-2007 Helsingin yliopistollisen keskussairaalan (HYKS) Lastenklinikan suoniepämuodostumapoliklinikalla. Potilastietojen ja kyselykaavakkeen perusteella selvitettiin hemangiooman ominaispiirteet, komplikaatiot, hoidot, muut sairaudet, raskaus- ja syntymätiedot, hemangiooman esiintyminen suvussa ja hemangioomasta aiheutuva myöhäishaitta. Potilaiden raskaus- ja syntymätietoja verrattiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen syntymärekisterin tietoihin. Perinnöllisten hemangioomatapausten perheet haastateltiin periytymismallien tunnistamiseksi. Tutkimuksessa havaittiin, että ennenaikainen syntymä altistaa hemangiooman haavautumiselle. Tunnettujen riskitekijöiden lisäksi havaittiin, että hemangioomalasten äideillä oli esiintynyt enemmän raskausdiabetesta verrattuna syntymärekisterin tietoihin. Kolmasosalla potilaista esiintyi hemangioomaa suvussa. Hemangiooman ominaispiirteissä ei ollut eroa perinnöllisten ja ei-perinnöllisten tapausten välillä. Hemangiooma periytyi pääasiallisesti autosomissa vallitsevasti. Tutkimuksessa havaittiin lisäksi sukuja, joissa periytymismalli saattoi olla maternaalinen eli äidiltä periytyvä. Laskimoepämuodostuma-aineisto koostui HYKS:ssa vuosina 2007-2013 skleroterapialla hoidetuista potilaista. Sairaalan rekisteristä analysoitiin retrospektiivisesti komplikaatiolle altistavia tekijöitä. Komplikaatiot arvioitiin Clavien-Dindo luokituksen mukaan. Skleroterapiaan liittyviä komplikaatioita esiintyi 17%:lla pään ja kaulan laskimoepämuodostumapotilaista, joista 4%:lla komplikaatiot olivat vakavia. Hoitokertakohtainen komplikaatioriski oli 10%. Komplisoituneissa tapauksissa tarvittiin enemmän hoitokertoja ja skleroterapian jälkeistä kirurgiaa verrattuna komplisoitumattomiin tapauksiin. Raajojen ja vartalon laskimoepämuodostumapotilaista 24%:lla esiintyi komplikaatio skleroterapiassa. Hoitokertakohtainen komplikaatioriski oli 13%. Etanolin käyttö skleroterapiassa sekä epämuodostuman ihonalainen sijainti altistivat paikallisille komplikaatioille. Seuranta-aikana esiintyi neljä henkeä uhkaavaa komplikaatiota, jotka johtuivat vakavasta hyytymisjärjestelmän häiriöstä. Yhdessä tapauksessa vaikea hyytymiskomplikaatio johti potilaan kuolemaan. Tämän väitöskirjan osatöiden perusteella todetaan, että ennenaikaisesti syntyneet lapset ovat alttiimpia hemangiooman haavautumiselle. Raskausdiabeteksen yhteys lapsen riskiin saada hemangiooma vaatii lisäselvityksiä. Perinnöllisyystutkimusten perusteella hemangiooma saattaa periytyä sekä autosomissa vallitsevasti että maternaalisesti. Skleroterapia on pääasiallisesti turvallinen hoitomuoto laskimoepämuodostumaan. Etanolin käyttöä skleroterapiassa tulee välttää. Laskimoepämuodostumaan liittyvä hyytymishäiriö voi altistaa potilaan henkeä uhkaavalle hoitokomplikaatioille