FAKTOR PENYEBAB MEDICATION ERROR DI INSTALASI RAWAT DARURAT

Background: Incident of medication errors is an important\ud indicator in patient safety and medication error is most common\ud medical errors. However, most of medication errors can be\ud prevented and efforts to reduce such errors are available.\ud Due to high number of medications errors in the emergency\ud unit, understanding of the causes is important for designing\ud successful intervention. This research aims to identify types\ud and causes of medication errors.\ud Method: Qualitative study was used and data were collected\ud through interviews, observation and secondary document.\ud Result: Prescribing errors identified were dosage error and\ud dosage wri ting error, unclear prescription wr iting, and\ud incomplete administration and prescription. Dispensing error\ud includes misreading prescription of look alike sound alike drugs,\ud inaccurate number of drugs, drugs not accordance to the\ud prescriptions, inaccurate dosage given and incorrect form.\ud While for administration error, we found inaccurate time and\ud technique of administration, drugs given to a wrong patient\ud with similar identity. The cause of prescribing error is due to\ud doctor???s knowledge, poor handwriting, and family interruption.\ud The following factors may cause administration error: individual\ud character, workload, collaboration with family, and poor family\ud knowledge on drug collection procedures.\ud Conclusion: Different forms of medication errors and their\ud potential causes were identified from this study. Openness in\ud discussing this topics and acceptance of different types of\ud errors are critical in order for the hospital to implement\ud suggested actions to reduce medication errors.\ud Key Words: patient safety, medication error, emergency unit\ud ABSTRAK\ud Latar belakang: Kejadian medication errors merupakan\ud indikator penting keselamatan pasien. Medication error juga\ud merupakan medical errors yang paling banyak terjadi. Hal ini\ud dapat dicegah dan telah tersedia upaya-upaya untuk menurunkan\ud medication errors. Mengingat tingginya medication error\ud di unit gawat darurat, maka penting dipahami penyebab medication\ud error. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi jenis\ud dan penyebab medication errors.\ud Metode: Studi kualitatif menggunakan wawancara, observasi\ud dan dokumen sekunder.\ud Hasil: Prescribing error yang ditemukan adalah salah dosis\ud dan salah penulisan dosis, penulisan resep yang tidak jelas,\ud tidak lengkap dan administrasi yang tidak lengkap. Dispensing\ud error meliputi salah membaca resep obat Look Alike Sound\ud Alike (LASA), salah jumlah obat, obat tidak sesuai dengan\ud resep, dosis yang diberikan tidak tepat dan salah formulir.\ud Adapun untuk administration error, ditemukan waktu teknik\ud administrasi yang tidak tepat, obat diberikan pada pasien lain\ud dengan nama sama. Berbagai penyebab prescribing error\ud adalah pengetahuan dokter, tulisan yang buruk, dan interupsi\ud keluarga. Faktor yang dapat mempengaruhi administration\ud error adalah karakter individual, beban kerja, kerja sama dengan\ud keluarga, pemahaman keluarga yang rendah akan prosedur\ud pengambilan obat.\ud Kesimpulan: Berbagai jenis medication error dan faktor\ud penyebabnya diidentifikasi dalam studi ini. Keterbukaan dalam\ud membahas masalah ini serta pengakuan akan berbagai jenis\ud medication error sangat penting dalam merancang tindakan\ud perbaikan