La santé publique dans deux villes du Québec de 1887 à 1939 Trois-Rivières et Shawinigan

L'état sanitaire de la population du Québec s'améliora considérablement entre le début de la décennie 1890 et la fin des années 1930, ce dont témoigne une baisse accentuée des taux de mortalité. Le système de santé publique subit également des transformations radicales. Ce demi-siècle vit en effet la mise en place, par l'État et par des organismes privés, d'un réseau de plus en plus dense de services hospitaliers et d'hygiène publique concentrés dans les villes. Ces transformations s'inscrivirent dans le sillage des mouvements de réforme internationaux dont se firent les promoteurs au Québec des hommes politiques et des hygiénistes employés par l'état.[...] Nous avons voulu, tout en reconstituant l'évolution du système de santé publique, mettre au jour les rapports des différents groupes sociaux à la modernisation des services sanitaires, ce qui devait permettre d'identifier les principaux enjeux et mécanismes des réformes.[...] Ainsi avons-nous cherché, par delà les discours les plus largement diffusés, à préciser les conceptions et les pratiques réelles en matière de santé. Comment furent accueillis dans les deux villes les projets de réformes, quels intervenants cherchèrent à les promouvoir, à les infléchir ou à les faire avorter? Par quels canaux défendirent-ils leurs intérêts et leurs perceptions des questions sociales et sanitaires? Comment expliquer les résistances aux changements proposés? Autant de questions qui ont guidé notre démarche. Deux grandes périodes dans la mise en place des services de santé publique à Trois-Rivières et à Shawinigan avant la décennie 1940 peuvent être dégagées. La première, allant de 1887 à 1918, fut marquée surtout par un assainissement du milieu de vie du citadin visant à limiter la propagation des maladies contagieuses. Les projets d'assainissement, définis par un organisme provincial formé principalement de membres de l'élite médicale québécoise, ne rencontrèrent d'abord qu'une indifférence quasi généralisée dans les deux localités. Certaines revendications hygiénistes finirent toutefois par être prises en charge par des intervenants locaux influents, si bien que les années 1910 virent une brusque accélération des réformes. Expliquer les réticences initiales, puis le démarrage. nécessite que l'on précise en quoi les mesures proposées pouvaient heurter ou favoriser les intérêts de différents groupes sociaux. Il apparaît d'abord que la création d'un Conseil d'hygiène provincial et la constitution d'un cadre législatif de plus en plus contraignant réduisaient l'autonomie municipale, et par conséquent le pouvoir de la petite bourgeoisie qui avait investi les conseils de ville. Les menées de l'organisme central alimentèrent nombre de conflits locaux qu'elles avaient suscités ou auxquels elles se greffèrent. Ainsi, elles confortèrent la position de ceux qui désiraient confier la gestion des affaires courantes à des experts plutôt qu'aux élus municipaux. Des propositions hygiénistes furent également utilisées par des commerçants et entrepreneurs qui voyaient là un moyen de s'assurer une plus grande part du marché urbain de 1 'alimentation, et ce au détriment de petits producteurs agricoles dont la clientèle de travailleurs craignit une hausse des prix à la consommation. Soulignons que les principaux alliés du Conseil d'hygiène différèrent sensiblement dans les deux villes. A Shawinigan, une grande entreprise relaya parfois les efforts du Conseil, se substituant même à la municipalité pour 1 'exécution de certaines obligations. A Trois-Rivières, les projets de réformes furent happés dans la ronde des rivalités partisanes opposant politiciens libéraux et conservateurs/traditionalistes, ces derniers s'avérant paradoxalement les plus novateurs en matière de gestion sanitaire. La fin du monopole du clergé sur les services hospitaliers régionaux due à la création dans les deux villes de petits établissements laïques fut également à 1 'origine de tensions. Mal acceptés du clergé, ces établissements bénéficièrent par contre du soutien des grandes entreprises. Dans le grand hôpital général trifluvien, propriété d'une communauté religieuse, l'existence d'établissements concurrents conféra un poids nouveau aux demandes de modernisation des équipements et de diversification des services exprimées par les médecins desservants. Il est vrai qu'en dépit de l'influence du clergé catholique dans la société québécoise, les deux grands hôpitaux généraux dirigés par des communautés religieuses voyaient leur échapper une partie de la clientèle payante, ce qui diminuait leurs revenus. L'entre-deux-guerres constitue la deuxième grande période de l'organisation des services hospitaliers et d'hygiène publique dans les deux villes. Ce fut durant cette période que l'Etat amorça en matière de santé publique un réalignement qui allait conférer au système socio-sanitaire québécois certains de ses traits essentiels, en reléguant progressivement au second plan les mesures de prévention primaire pour mettre 1' accent sur les soins aux malades. Les mesures environnementales furent ainsi supplantées par des mesures ciblées sur des groupes à faible revenu --éducation populaire, dépistage, traitement notamment-- et recourant systématiquement aux médecins et aux infirmières. En s'engageant dans cette voie, l'Etat québécois donna une forte impulsion au phénomène de médicalisation de la société. Il promut d'ailleurs une hausse de la fréquentation des services hospitaliers en finançant partiellement l'hospitalisation des indigents et en stimulant l'extension du réseau hospitalier. Dans le même mouvement, l'Etat québécois étendit son champ d'intervention et se fit l'agent d'une normalisation accrue des services sanitaires. Il se substitua graduellement aux municipalités dans l'organisation des activités d'hygiène publique, processus de centralisation dont l'aboutissement fut l'établissement des unités sanitaires. De plus, il se dota de moyens d'exercer des pressions sur les autorités des hôpitaux, moyens dont il usa surtout durant la grande crise. Enfin, les années 1930 virent également les gouvernements fédéral et provincial instaurer des mesures plus autoritaires visant à contrecarrer la dégradation des conditions de vie. La disponibilité de soins médicaux aux démunis n'en fut pas moins temporairement menacée à Trois-Rivières et à Shawinigan lorsque les médecins, dont les revenus s'affaissaient, décidèrent de cesser, en guise de pression sur les pouvoirs publics, de dispenser gratuitement leurs soins aux patients bénéficiaires de l'aide publique. Auparavant, les réticences qu'avaient exprimées de nombreux médecins à rencontre de certaines interventions de l'Etat dans le domaine sanitaire, notamment les programmes de médecine préventive, étaient demeurées assez discrètes. Il s'est avéré difficile d'évaluer les effets des réformes sur l'état de santé des Trifluviens et des Shawiniganais. Certes, le traitement de l'eau d'alimentation a entraîné une baisse immédiate des taux de mortalité. De plus, le fait que l'effondrement du niveau de vie durant la crise ne se soit pas traduit par une élévation sensible de la mortalité nous incite à penser que l'ensemble des mesures socio-sanitaires en place exerçait désormais une influence régulatrice sur l'état sanitaire des populations des deux villes. Mais les nombreux problèmes de disponibilité et de fiabilité des données démographiques nous ont contraint à la prudence. Lors de la critique de sources, nous avons même été amené à remettre en question la validité des comparaisons faites entre la mortalité au Québec et en d'autres lieux: son système particulier de cueillette des informations induisait à notre avis des biais importants susceptibles d'élever indûment les taux de mortalité infantile, et par conséquent de mortalité générale, ce qui aurait contribué à donner une image exagérément sombre de l'état sanitaire de la population du Québec. Dans l'ensemble. au terme de cette analyse, se dégage une perception profondément remaniée de l'évolution du domaine sanitaire au Québec. Ainsi, l'interprétation selon laquelle le pouvoir y aurait été monopolisé par le clergé et une petite bourgeoisie traditionaliste, paraît désormais insoutenable. D'une part, la petite bourgeoisie était divisée entre fractions plus ou moins progressistes, ce qui tranche avec l'image monolithique qu'en a longtemps présentée l'historiographie québécoise. D'autre part, et cela a été largement sous-estimé à ce jour, d'autres intervenants ont influé sur les réformes. La grande entreprise, en particulier, est apparue comme un acteur de premier plan, notamment en soutenant la formation d'un réseau de petits hôpitaux privés indépendants du clergé, ce qui constitue un autre élément quelque peu ignoré dans notre historiographie. Le gouvernement, dans l'application qu'il fit de la Loi de l'Assistance publique, pourtant perçue à ce jour essentiellement comme un instrument privilégié du maintien d'un système d'assistance dominé par le clergé, imposa à celui-ci quelques contraintes, soutint en Mauricie une certaine laïcisation de la propriété et de la direction des hôpitaux, de même que le développement et la modernisation des infrastructures hospitalières. Enfin, d'autres groupes, les commerçants locaux par exemple, les producteurs agricoles ou les travailleurs urbains ont joué un rôle dans la mise en place des réformes, que ce soit à titre de promoteurs ou d'opposants, ou simplement par leurs résistances à des mesures particulières. C'est de la sorte à une relecture de la santé publique au Québec de la dernière décennie du XIXe siècle à 1939, que nous invitons le lecteur