Créer des liens : les relations soignants-soignés dans les réseaux de soins informels

International audienceBackground: During the last years, the French health system has been developing formal health networks. So, it was necessary to study informal health networks as « social actors » networks. More precisely, we studied the nature of relationships between various stakeholders around general practitioners which are commonly considering as the « pivot » stakeholder of the health system private sector, Methods: Fieldwork (ethnography based on direct observations and interviews) was conducted between October 2002 and April 2004, in the South-East of France. Ten monographs of general practitioner's offices were achieved in a rural area; then, we achieved fieldwork of the informal health networks identified. Result : There is a cultural frame which is common to all private professionals. This frame includes a triple ideal (teamwork built up the hospital model, independence, and an relational approach with patients). This frame does not square with the real practices. In fact, regulation mechanisms preserve the balance of relationships between professional groups, by restricting/promoting exchanges and complex alliance strategies. These mechanisms include: 1) a few professional's rule as availability (to the patients and to the professionals), as communication about patient, as patient's reference, as obligation to communicate between professionals; 2) some constraints such as territory superposition and competition with other professional groups; 3) some needs: to relieve (of emotions and worries connected to work), to share (decisions, responsibilities), to delegate (medical treatment, practices), to protect against social and legal risk through the creation of trust relationships. These trust relationships are based on several logics (affinity, solidarity, similarity). The study shows the major place of the patient who is often the main organizer of his/her network, and even though he/her makes an important structuring work between medical staff, and an information transfer (on his diagnosis, on his treatment, and on professionals). The patient's role of « coordination » is underestimated. Conclusion: The results shows that in studied informal networks, professionals have not a transversal view of the patient's care management. This is due to the lack of knowledge of each health agent about the work of others, to the symbolic compartmentalization between professional groups, and because the difficulties encountered (i.e. burden work).Position du problème : Dans le contexte de développement de réseaux de santé institutionnalisés, il nous a semblé utile d'étudier les réseaux de soins informels en tant que réseaux d'acteurs sociaux, et plus précisément la nature des relations qui unissent les différents acteurs du secteur libéral des soins autour des médecins généralistes communément admis comme les acteurs « pivots » du système. Méthodes : Enquête de terrain (ethnographie fondée sur l'observation directe et l'entretien) s'est déroulée d'octobre 2002 à avril 2004, en région PACA. Dix monographies de cabinets de médecine générale ont été réalisées en zone rurale et semi-rurale, suivies d'une étude de terrain auprès des réseaux de soins informels identifiés. Résultats : Il existe un cadre culturel commun à tous les professionnels libéraux constitué d'un triple idéal (le travail en équipe construit sur le modèle hospitalier, l'autonomie professionnelle, et les approches relationnelles avec les patients) qui ne correspond pas aux pratiques de terrain. En effet, des mécanismes de régulation maintiennent l'équilibre des interrelations entre les groupes en limitant/favorisant les échanges et les stratégies d'alliance complexes: 1) règles de la disponibilité (à l'égard des patients ou entre professionnels), de l'obligation d'échange d'informations sur le patient, du retour du patient, de l'obligation de communiquer ; 2) des contraintes plurielles ( superpositions de territoires professionnels, concurrence); 3) des besoins réciproques de décharge (émotions liées à l'activité professionnelle), de partage (décisions, responsabilités), de délégation (d'actes, de clientèles), de se prémunir contre le risque social et juridique en créant des relations de confiance. Ces relations de confiance reposent elles-mêmes sur des logiques plurielles (affinitaire, de solidarité, de la similitude). L'étude montre en outre la place et le rôle majeur du patient, souvent mésestimés. Or, le patient est parfois le principal organisateur des réseaux, il effectue un travail important d'articulation entre les soignants et de transfert de l'information (sur son diagnostic ou son traitement, et sur les professionnels). Conclusion : L'étude montre qu'aucun professionnel n'a de vision transversale de la prise en charge du malade du fait de la méconnaissance du travail de l'autre, des cloisonnements symboliques entre groupes professionnels, et des difficultés rencontrées (charges de travail en particulier)