Réconcilier performance et valeurs à l'hôpital: une approche par les biens communs

Dans le champ des valeurs publiques, la santé apparaît un peu particulière. En effet, s'il est admis en France que la santé devrait bénéficier à tous, il se trouve que la valeur de cette dernière est propre à chaque individu. Comme le note Bozeman (2007) les valeurs privées sont simples à exprimer et n'ont pas besoin de légitimation alors que les valeurs publiques requièrent une agrégation fondée notamment sur des droits sociaux communs. Dans ce contexte, la production des services publics s'avère complexe et la création de valeur est difficilement mesurable avec la nécessité d'arbitrages souvent complexes : quand un établissement public cherche à satisfaire une partie des bénéficiaires, il crée bien souvent de l'insatisfaction pour une autre partie des usagers (Kelly J., 2005). Il y a donc au-delà de la recherche de la performance de l'organisation publique, qui consiste à assumer non seulement la définition des besoins auxquels elle doit répondre, mais aussi à mettre en œuvre le couple 'valeur-coût' jusque dans les plus fins rouages de son organisation (Lorino, 1999), à envisager la santé comme un élément dépassant la seule fonction de production des soins et à rechercher la meilleure performance du système de santé. La performance hospitalière est aujourd'hui une question brûlante car les réformes financières et organisationnelles véhiculées par le Nouveau Management Public viennent percuter les valeurs médicales et soignantes au cœur même de l'activité professionnelle. Cet aspect est notamment clairement mis en évidence par Francis Fellinger, président de la Conférence des présidents de commissions médicales d'établissement de centres hospitaliers de l'époque dans son audition par la mission d'évaluation et de contrôle de la Sécurité Sociale (MECSS) du Sénat, le 7 mars 2012 : " La T2A présente l'avantage d'obliger les établissements à examiner leurs coûts de production. Les responsables médicaux, à la différence sans doute des médecins de base, ont appris très vite, trop vite même, puisqu'ils ont parfois adopté des conduites d'opportunité et d'optimisation. Dans les centres hospitaliers, on raisonne désormais en termes médico-économiques, ce qui n'était pas du tout le cas il y a dix ans et rarement il y a cinq ans. Il n'y pas eu d'étude précise sur le sujet, mais une concurrence s'est établie entre pôles. " (Le Menn J. et Milon A. (2012), p. 206) La réforme de financement des établissements hospitaliers, dit de la T2A (tarification à l'activité) met au cœur du fonctionnement des services le contrôle de l'efficience, au sens où les résultats obtenus sont jaugés à l'aune des moyens employés pour les obtenir. Cette démarche est intégrée par les équipes de direction et se diffuse au sein de l'organisation par l'intermédiaire des équipes de pôle, au premier rang desquels se trouvent les " chefs de pôles ", les acteurs que Francis Fellinger désigne sous le vocable de " responsables médicaux ". Les pôles issus de la réforme de la " Nouvelle Gouvernance " (NG) conduisent à une restructuration de l'hôpital public sous forme de centres de responsabilité pour lesquels les données produites par la T2A permet un contrôle par les résultats avec tous les attributs techniques connus dans l'entreprise privée et directement transposés aux établissements de santé publics. Le chef de pôle, médecin hospitalier, voit sa responsabilité engagée sur la production d'un résultat comptable dans le centre dont il assume la direction. Chacun des centres étant soumis à la même démarche de comparaison entre pôles, des mises en concurrence tirent le médical vers l'économique remettant en cause du même coup des valeurs fondatrices du service public hospitalier. Commençant par une illustration approfondie des différents conflits existant entre la performance économique et les valeurs publiques dans les hôpitaux, nous proposons de reverser complètement le paradigme actuellement porté par la T2A et la NG en exploitant les travaux d'Elinor Ostrom (2010) sur les biens communs et leurs prolongements